Die Einführung von Disease-Management-Programmen (DMPs), so wie sie seit Juli 2002 möglich sind, stellt die Ärzte und die Krankenkassen vor neue Herausforderungen.

Das Ihnen nun vorliegende Hausarzthandbuch DMP Diabetes mellitus Typ 2 ist eine Initiative des Hausärzteverbandes mit dem AOK-Bundesverband, um viele Aspekte rund um das Disease-Management-Programm verständlicher zu gestalten. Diese Initiative beruht auf der Erkenntnis, dass Ihr Patient unser Versicherter ist und umgekehrt. Unser gemeinsames Interesse ist die Qualität der Versorgung. So hat dieses Handbuch den Anspruch, Ihnen auf der Basis der gesetzlichen Rahmenbedingungen Problemlösungen anzubieten, die nicht nur den formalen Umgang mit den DMPs betreffen, sondern auch die vielfältigen medizinischen Probleme ansprechen, die diese Patientengruppe betreffen.

Mit diesem Handbuch möchten wir Ihnen die Grundlagen der Disease-Management-Programme praxisnah und umsetzungsorientiert näher bringen. So können Sie in den einzelnen Kapiteln die verschiedenen Risikoabschätzungen und die verschiedenen Interventionsstrategien in Bezug auf die Therapieziele nachlesen. Kasuistiken sollen Ihnen das Fallverstehen erleichtern.

Diabetes mellitus Typ 2: eine Epidemie

Etwa 5 bis 6% der Gesamtbevölkerung sind von dieser Erkrankung betroffen. Es ist eine Erkrankung, deren Häufigkeit zunimmt. Experten rechnen mit 10% betroffenen Patienten in der Bevölkerung im Jahr 2015. Diabetes mellitus Typ 2 ist eine komplexe chronische Erkrankung, die viel Leid für die Betroffenen bedeutet und hohe Kosten bei den Spätkomplikationen bewirken kann.

Insbesondere die Komplikationen des Diabetes mellitus verursachen dieses Leid und die Kosten. Die gefürchteten Amputationen finden sich 20-mal häufiger bei Diabetikern als bei Nichtdiabetikern, und die gefürchteten Schlaganfälle und Herzinfarkte treten bei Diabetikern zwei- bis dreimal häufiger auf als bei Nichtdiabetikern.

Aber auch für die Erblindung ist Diabetes mellitus die häufigste Ursache, und etwa ein Drittel der Dialysepatienten haben Diabetes mellitus.

Bessere Betreuung durch Disease-Management-Programme

Durch die Neuregelung der Versorgung chronisch Kranker in §§ 137 f und g SGB V soll die Qualität der Versorgung von chronisch Kranken verbessert werden. Krankenkassen, die Programme anbieten, sollen finanziell nicht mehr benachteiligt werden, so dass diese Verbesserung der Versorgung an einen Finanzausgleich, den Risikostrukturausgleich, gekoppelt wurde.

In den Anforderungen für die Disease-Management-Programme sollen

• die Behandlung nach evidenzbasierten Leitlinien unter Beachtung des jeweiligen Versorgungssektors ebenso berücksichtigt werden wie
• die Durchführung von Qualitätssicherungsmaßnahmen,
• die Voraussetzung und das Verfahren für die Einschreibung der Versicherten einschließlich der Dauer ihrer Teilnahme,
• die Schulungen der Leistungserbringer und Versicherten,
• die Dokumentationen und
• die Evaluation.

Eine medizinische Expertenarbeitsgruppe beschäftigte sich mit der Definition dieser Anforderungen. Nur so gelang es, im Juli 2002 eine Rechtsverordnung (RSAV) zu verabschieden, die die Durchführung von Disease-Management-Programmen zunächst für Brustkrebs und Diabetes Typ 2 ermöglicht. Die Diagnosen koronare Herzkrankheit, Diabetes mellitus Typ 1 und chronisch obstruktive Atemwegserkrankungen sollen dieses Jahr folgen.

Die Empfehlungen, die festgelegt werden, sind als Hilfestellung und nicht als Bevormundung zu verstehen. Sie stellen einen Rahmen dar, in dem eine qualitätsorientierte Versorgung stattfinden soll. Diese kann nicht losgelöst von einer individualisierten, risikoadäquaten ärztlich verantworteten Therapie sein.

Standardisierte Dokumentation als Grundlage für die Qualitätssicherung

Die standardisierte Dokumentation mit entsprechenden Zielvereinbarungen zwischen Arzt und Patienten ist, wenn auch manchmal lästig, doch ein wichtiges Instrument für die Strukturierung der Versorgung. So sollen die Dokumentationen als wirksames Steuerungsinstrument und als Grundlage für die Qualitätssicherung dienen. Der im Datensatz Diabetes mellitus Typ 2 festgelegte Datenkranz geht über die z.B. im Gesundheitspass Diabetes fixierten Daten hinaus und ist in seinem Umfang nicht unumstritten. Inwieweit alle derzeit erforderlichen Daten für die Qualitätssicherung bzw. Evaluation notwendig sind, wird die Beurteilung der Programme zeigen.

Qualitätssicherung als Werkzeug

Qualitätssichernde Maßnahmen, wie ein strukturiertes Feedback auf der Grundlage der Dokumentationsparameter, haben sich im internationalen Bereich in Bezug auf Verbesserung der Versorgung als effektiv erwiesen. Dieser so genannte Feedback-Bericht soll einen Einblick in die Versorgungssituation der eingeschriebenen Patienten in der Arztpraxis in einem Erfassungszeitraum gewährleisten. Ausgewählte Kenngrößen, wie Ergebnisparameter, Prozessparameter und Patientenprofile, können ermittelt und übersichtlich dargestellt werden. Solche Feedback-Berichte eignen sich hervorragend zur kontinuierlichen Qualitätsprüfung der eigenen Arbeit.

Neben dem strukturierten Feedback an den behandelnden Arzt sind so genannte Erinnerungssysteme ein wichtiger Bestandteil von Disease-Management-Programmen. Sie erinnern Patienten und Ärzte regelmäßig an ausstehende Termine. In Software integrierte Reminder, KVen, die Krankenkasse oder auch andere Partner können die Ärzte unterstützen, damit Patienten ihre wichtigen Untersuchungstermine regelmäßig wahrnehmen.

Die Definition von realistischen Qualitätssicherungszielen und Maßnahmen zur Erreichung dieser Ziele sind weitere Bausteine im Paket der qualitätssichernden Maßnahmen.

Stärkung von Eigenkompetenz

Patienten sollen im Umgang mit ihrer Erkrankung gestärkt werden. So sind im DMP Diabetes mellitus Typ 2 Schulungsprogramme gegenüber dem Bundesversicherungsamt (BVA) benannt worden, die ihre Wirkung und Wirksamkeit bewiesen haben. Diese Schulungsprogramme sind in den regionalen Verträgen benannt und werden von den Krankenkassen entsprechend vergütet. Dabei ist es als ein großer Fortschritt zu sehen, dass Patienten, die sich in Programme einschreiben, Zugang zu diesen effektiven Schulungsprogrammen im Bereich Diabetes und Hypertonie erhalten. Es wird eine große Herausforderung sein, diese Schulungsprogramme flächendeckend verfügbar zu machen.

Sektorübergreifende Versorgung

Die Beachtung von Einweisungs- und Überweisungsvorgaben, welche in der Rechtsverordnung festgelegt sind und in diesem Handbuch ausführlich erläutert werden, sind eine Voraussetzung für die erfolgreiche Durchführung von Disease-Management-Programmen. So können die Patienten nur davon profitieren, wenn sie in der jeweils optimalen Versorgungsstufe versorgt werden. Ein Großteil der Typ-2-Diabetiker ist, wie wir aus Evaluationen von Diabetesverträgen wissen, beim Hausarzt hervorragend versorgt, aber es gibt eine Gruppe von kritischen Patienten, die einer spezialisierten Betreuung bedürfen und die von dieser spezialisierten Betreuung besonders profitieren. Die rechtzeitige Erkennung dieser Risikopatienten und die Weiterleitung an qualifizierte Einrichtungen ist ein wichtiges Ziel für die gute Versorgung von Diabetikern.

Konzept Hausarzthandbuch

Ziel des Hausarzthandbuches ist es,

• als praxisorientiertes Nachschlagewerk dem behandelnden Arzt schnell und zielorientiert die Grundlagen zukünftiger DMP-Verträge zu vermitteln,
• die Empfehlungen des Koordinierungsausschusses für die Anforderungen an DMP Diabetes Typ 2 in einer leicht verständlichen und gut nachvollziehbaren Art und Weise darzustellen.
• Das Hausarzthandbuch soll den Hausarzt in die Lage versetzen, die Empfehlungen in der Praxis umzusetzen,
• es soll zur persönlichen Qualifizierung im Rahmen der DMP-bezogenen Fort- und Weiterbildung beitragen und stellt die Grundlage dar für die für Hausärzte in den Verträgen vereinbarte Fortbildung.
• Es soll den Arzt in der Patientenkommunikation unterstützen und ihm wertvolle Hinweise, Praxishilfen, Checklisten u.ä. für seine Argumentation (dem Patienten gegenüber) an die Hand geben.

Wir glauben, dass wir Ihnen mit dem hier vorliegenden Werk ein wichtiges Handwerkszeug geben, mit dem Sie in Ihrer Praxis erfolgreich die Patienten im Programm Diabetes mellitus Typ 2 führen können.

An dieser Stelle möchten wir herzlich den Autoren danken, die dieses Werk erst möglich gemacht haben.

Dr. med. Gabriele Müller de Cornejo

Eberhard Mehl