Kapitel 2.9
Hausärztliche Langzeitbetreuung und Praxismanagement
Neue Regeln für die Kontrollintervalle
Angelehnt an den § 73 SGB V, der dem Hausarzt die allgemeine und fortgesetzte ärztliche Betreuung eines Patienten zuweist, wird auch im DMP koronare Herzkrankheit grundsätzlich dem Hausarzt die Langzeitbetreuung und Dokumentation der Behandlung zugewiesen. Dabei werden Schnittstellen zur fachärztlichen Versorgungsebene beschrieben.
In der Auflistung der Überweisungskriterien finden sich für den Hausarzt selbstverständliche Kriterien, wie neu aufgetretene symptomatische Herzrhythmusstörungen, Durchführung der invasiven Diagnostik und Therapie. Bei anderen Kriterien muss der Hausarzt aus seiner Kompetenz heraus entscheiden, ob und wann er den Patienten weiterverweist. Dies gilt z. B. für Patienten mit Komorbiditäten, wie Diabetes mellitus, Hypertonie oder Depressionen. Hier schreibt die Rechtsverordnung lediglich vor, dass der Hausarzt zu prüfen hat, ob eine Überweisung zum Facharzt erforderlich ist.
In anderen Bereichen obliegt es ebenfalls dem Hausarzt, die Zeitspannen zu definieren, in denen ein Patient zu einer Routinekontrolle dem Facharzt vorgestellt wird, wie z. B. bei medikamentösen Non-Respondern. Daraus resultiert für den verantwortlichen Hausarzt kein Umstellungsbedarf zu seinen heute gängigen Gepflogenheiten, weil er sich nach Ausschöpfung seiner Mittel bei Ausbleiben eines ausreichenden Behandlungserfolges fachlicher Hilfe versichert.
Neue Aufgabenfelder
* für Patienten, die aufgrund der Indikationsliste einen Anspruch auf ein Selbstmessgerät haben
Aus den DMPs ergeben sich neue Aufgabenfelder in der ambulanten Versorgung. Stand bislang die Schulung des Diabetikers in Bezug auf den Umgang mit seiner Erkrankung im Fokus, so hat sich das Spektrum der zu schulenden Inhalte mit den DMPs Diabetes mellitus Typ 2 und KHK um die Hypertonieschulung erweitert. Im Rahmen des DMP KHK kommt das Schulungsprogramm Antikoagulation* hinzu.
Daraus ergibt sich auch die Notwendigkeit, den Betroffenen diese Schulungen anzubieten. Dies zeitnah zu gestalten wird leichter, wenn sich Hausärzte zu Schulungsgemeinschaften zusammenschließen und hier ein umfassendes Angebot bereithalten. Wer eine Schulung abrechnen möchte, kann diese Leistung an eine Schulungsgemeinschaft delegieren, wenn er selber die Befähigung zur Schulung besitzt und in der Schulungsgemeinschaft für diese Tätigkeit qualifiziertes Personal einsetzt. So lassen sich aus verschiedenen Praxen gemeinschaftliche Schulungsgruppen zusammenstellen und ein kontinuierliches Angebot aufrechterhalten. Als Nebeneffekt solcher Schulungsgemeinschaften ergibt sich häufig auch eine Vernetzung von Hausarztpraxen für andere Aufgaben und daraus eine Arbeitserleichterung für alle. Interessierte Ärzte sollten sich auf jeden Fall vorher mit ihrer KV absprechen und beachten, dass die Regelungen der einzelnen KVen hierzu voneinander abweichen können.
Im DMP KHK werden weitere Schulungen abrechenbar
Beratungsbedarf ergibt sich auch aus dem Risikoverhalten des Patienten, z. B. durch Rauchen. Für diese Gruppe sieht die Rechtsverordnung lediglich die Beratung durch den Arzt und z. B. verhaltenspsychotherapeutische Maßnahmen vor.
Bestimmung der Risikoindikatoren
Im Rahmen des DMP KHK ist eine strukturierte Dokumentation vorgesehen. Je nach Schwere der Erkrankung soll der Patient vierteljährlich oder halbjährlich wieder einbestellt und dokumentiert werden. Dabei müssen bei den eingeschriebenen Patienten nicht immer alle Risikoindikatoren untersucht werden; die RSAV sieht vor, dass manche auch nur jährlich überprüft und dokumentiert werden. Als Risikoindikatoren gelten Diabetes mellitus, Fettstoffwechselstörungen, Hypertonie, linksventrikuläre Funktionsstörungen, Rauchen oder eine genetische Disposition. Unabhängig vom Dokumentationsintervall entscheidet der behandelnde Arzt, ob der Patient bei Begleiterkrankungen oder wiederholten Beschwerden deutlich kurzfristiger zur Kontrolle wieder einbestellt werden sollte.
Wer den Recall selbst übernimmt, festigt damit die Arzt-Patienten-Bindung
Bei den Kontrollen sollte eine Zwischenanamnese der im verstrichenen Zeitraum neu aufgetretenen Probleme oder Beschwerden erhoben werden. Bei der körperlichen Untersuchung sollte die Blutdruckmessung ebenso obligat sein wie der Ausschluss von Insuffizienzzeichen des Herzens. Bei normalen Werten reicht eine jährliche Bestimmung des Gesamt- und des LDL-Cholesterin aus; sind die Werte jedoch erhöht, sollten sie viertel- bis halbjährlich überprüft werden. Das gilt auch für die laufende Therapie einer Hypercholesterinämie (vgl. Kapitel 2.6, Abschnitt „Prognosemodifizierende Therapie“, CSE-Hemmer). Das EKG ist beschwerdeabhängig durchzuführen, zumindest jedoch einmal im Jahr.