Koronare Revaskularisation

Ein verengtes oder verschlossenes Koronargefäß kann mittels Herzkathetertechnik aufgedehnt oder per Bypasschirurgie überbrückt werden. Solche Revaskularisationen verbessern aber nicht generell die Prognose des Patienten. Fragen, die Arzt und Patienten interessieren, sind: Wird ein Herzinfarkt vermieden, wenn ein verengtes Gefäß dilatiert wird? Wie hoch ist die Gefahr, durch eine Koronarintervention einen Schaden davonzutragen? Gibt es Alternativen in der Therapie?

Der erwartete Nutzen ist das Motiv für jede Intervention

Der Hausarzt diagnostiziert bei einem 55-jährigen Patienten an Hand von Alter, Art der Thoraxschmerzen und Belastungs-EKG eine KHK und stellt fest, dass der Patient bereits bei einer Belastung von 50 Watt Angina pectoris bekommt. Die medikamentöse Therapie erscheint dem Hausarzt ausgeschöpft. Er will dem Patienten zu einer perkutanen koronaren Intervention (PCI), d. h. der Revaskularisation im Rahmen einer Herzkatheteruntersuchung, raten. Der Patient stellt die Fragen: Wie funktioniert eine Herzkatheteruntersuchung und -aufdehnung? Was nutzt sie mir? Was kann mir passieren?

Irrtümer und Verwirrungen

Ein hoch wahrscheinlicher Nutzen durch die geplante Revaskularisation führt zum Herzkatheter und nicht die Neugierde, ob es sich um eine KHK handelt. Die Einleitung einer Revaskularisationstherapie muss immer diesen Nutzen – am besten in Prozentangabe – zum Ziel haben. Ist kein Nutzen oder sogar ein Schaden zu erwarten, nutzt es weder Arzt noch Patient, im Bild zu sehen, dass die Koronarien wirklich eng sind. Diese lapidar anmutende Forderung ist in der Praxis oftmals schwer umzusetzen. Verunsicherung führt zu einer Vielzahl von nutzlosen Herzkatheteruntersuchungen.

Die Dilatation eines stenosierten Koronargefäßes vermeidet nicht notwendigerweise einen Herzinfarkt. Die Entstehung eines Herzinfarktes infolge des Einreißens einer instabilen Koronarplaque hat in der Regel nichts mit der chronisch verkalkten Koronarstenose zu tun. Die Argumentation, dass man durch Dilatation einer solchen Koronarstenose den Patienten vor einem Herzinfarkt schützt, ist schon pathophysiologisch nicht plausibel und klinisch unzutreffend. In Kenntnis der möglichen Komplikationen muss der mögliche Nutzen der invasiven Behandlung dem Patienten dargestellt werden. Was also kann mit einer PCI oder der chirurgischen Alternative erreicht werden?

Nutzen einer Herzkatheteruntersuchung mit PCI

Im Falle eines akuten Koronarsyndroms:

Das akute Koronarsyndrom ist der Oberbegriff für folgende Ereignisse: den transmuralen oder ST-Hebungs-Infarkt, den intramuralen oder Nicht-ST-Hebungs-Infarkt sowie die instabile Angina pectoris. Hier heißt die Devise:

schnell erkennen (Klinik, EKG),
schnell einweisen (RTW, Notarzt).

Für jede verlorene Stunde nach Schmerzbeginn eines ST-Hebungs-Infarktes steigt die Mortalität um 0,16 %! Noch nach 15 Jahren besteht ein Überlebensvorteil für Patienten mit ST-Hebungs-Infarkt, deren Infarktgefäß durch Fibrinolyse wieder eröffnet wurde (ARR 15 %).

Fibrinolyse und PCI sind je nach Verfügbarkeit äquivalente Methoden. Auch Patienten mit Nicht-ST-Hebungs-Infarkt oder mit instabiler Angina pectoris mit positivem Troponin-Test profitieren von einer Dilatation (ARR 2,5 %).

Bei limitierender Angina pectoris trotz optimaler antianginöser Therapie (häufig CCS-Klasse III und IV):

Für den o. g. Patienten mit stabiler Angina gilt der Grundsatz: Die PCI ist hier ein symptomatisches Therapeutikum! Bei solchen Patienten ist also zunächst das Belastungsniveau zu ermitteln, bis zu dem keine Angina auftritt. Hierzu können Angaben des Patienten dienen („Brustschmerzen immer nach zwei Etagen“), besser noch das Belastungs-EKG.

Akutes Koronarsyndrom: Schnelligkeit siegt!

Da es bei der Klärung des Nutzens einer Koronarintervention nicht mehr um die Diagnosestellung geht, ist es nicht sinnvoll – wie oft praktiziert – das Belastungs-EKG ohne antianginöse Therapie durchzuführen, sondern vielmehr unter Ausschöpfung der pharmakologischen Möglichkeiten, d. h. Betablocker + ggf. Nitrate + ggf. Kalziumantagonisten. Zu bewerten ist dabei in erster Linie das Auftreten von Angina pectoris. Die so ermittelte Belastungsschwelle im Zusammenhang mit den Angaben des Patienten darüber, wie häufig er eine derartige Belastung im Alltag erlebt, spiegelt den möglichen symptomatischen Nutzen einer Katheterintervention wider.

In einer Studie (7) waren nach sechs Monaten 67 % der medikamentös behandelten und 79 % der mittels PCI behandelten Patienten in Ruhe oder bei mäßiger Belastung beschwerdefrei (NNT/sechs Monate = 9, siehe Tab. 2.7.1). Ein darüber hinaus gehender prognostischer Nutzen (wie Vermeiden von Herzinfarkten, Senken der Mortalität) besteht nicht. Folglich profitieren also insbesondere die Patienten, deren Angina pectoris trotz ausgeschöpfter medikamentöser Therapie bei geringer körperlicher Belastung auftritt.

Tab. 2.7.1 Ereigniswahrscheinlichkeit bei stabiler Angina pectoris nach PCI oder rein medikamentöser Therapie über einen Zeitraum von 2,7 Jahren
Ereignis	PCI (AR)	medikamentös	NNH
Tod	2,2%	1,4%	n. s.
überlebter Herzinfarkt	4,2%	1,9%	n. s.
Tod oder Herzinfarkt	6,3%	3,3%	33
Nach 6 Monaten noch beschwerdefrei	79%	67%	NNT = 9

Bei Patienten mit Hochrisikomerkmalen bei der nichtinvasiven Vortestung unabhängig von der Schwere ihrer Angina pectoris:

Diese Formulierung aus der RSAV lässt zunächst Fragen aufkommen. Was sind Hochrisikomerkmale und wie kann man sie erkennen?

Therapieziel:
Angina pectoris verringern

Hochrisikomerkmale sind die schwere systolische Dysfunktion mit einer linksventrikulären Ejektionsfraktion (EF) < 35 % im Echokardiogramm, ein hoher Treadmill-Score (siehe Kapitel 2.2), eine belastungsinduzierte Pumpschwäche oder ein Blutdruckabfall beim Belastungs-EKG. Hinweise zur Weiterleitung an den Facharzt wegen eines möglichen Hochrisikomerkmals ergeben sich demzufolge aus:

klinischen Zeichen für eine Herzinsuffizienz wie Flüssigkeitsretention, geringer Belastbarkeit, Dyspnoe;
EKG-Hinweisen auf eine Herzinsuffizienz wie R-Verluste als Hinweise auf Infarktnarben oder breiten Linksschenkelblock;
geringer körperlicher Belastbarkeit – dieser konsistent als prognostisch bedeutsam interpretierte Faktor wird allerdings beeinflusst von Alter, Geschlecht, Körpergröße, Begleitkrankheiten und psychischer Verfassung;
der Tiefe der ST-Strecken-Senkung im Belastungs-EKG und dem Verhalten von Blutdruck und Puls während der Belastung.

Bei Patienten, die einen Herzstillstand oder eine lebensbedrohliche ventrikuläre Arrhythmie überlebt haben:

Bevor über eine Implantation eines antitachykarden Schrittmachersystems entschieden wird, ist es üblich, nach einer primär kardiovaskulären Ursache zu suchen und diese ggf. zu behandeln. Dieses Vorgehen lässt sich aber nicht mit Zahlen belegen.

Bei Patienten mit Angina pectoris und Symptomen der Herzinsuffizienz:

Die Mortalität von Patienten mit systolischer Dysfunktion ist viel höher als mit normaler linksventrikulärer Funktion. Obwohl nach Bypassversorgung das relative Risiko zu versterben bei guter und schlechter LV-Funktion ähnlich ist, profitieren herzinsuffiziente Patienten von einer Revaskularisation auf Grund ihres hohen Basisrisikos stärker.

Keine Indikation zur invasiven Diagnostik liegt vor:

als Routinekontrolle nach PCI,
als Screeningmethode bestimmter Berufsgruppen,
bei fehlender Bereitschaft des Patienten zu einer Intervention,
bei begleitender, die Lebenserwartung deutlich reduzierender Erkrankung.