Medikamentöse Therapie bei KHK

Die medikamentöse Prophylaxe bei KHK-Patienten ist zumindest mit einigen Substanzen seit Jahren in ihrem Nutzen unbestritten. Dennoch werden nach den Daten von EuroASPIRE nur 86 % der KHK-Patienten mit Thrombozytenaggregationshemmern und nur zwei Drittel mit Betablockern behandelt. Mit welchen Argumenten können wir uns als Ärztinnen und Ärzte und damit vor allem auch unsere Patienten von dem Nutzen überzeugen?

Die Therapie der KHK soll Symptome lindern und die Prognose verbessern

Insbesondere im Gespräch mit dem Patienten um die einzuleitende oder zu modifizierende Therapie bei der Behandlung seiner koronaren Herzkrankheit wird der Arzt sehr kompetent die Notwendigkeit der Einnahme von verschiedenen und zudem nicht wenigen Medikamenten zu begründen haben. In diesem Zusammenhang ist noch einmal ausdrücklich darauf hinzuweisen, dass die Kenntnisse des Therapeuten über Nutzen und Gefahren der Therapie nicht unmittelbar bedeuten, dass der Patient diesen Vorstellungen entsprechen muss, sondern dass dieser mit seinen eigenen Präferenzen und Wertvorstellungen in dem gemeinsamen Prozess antworten kann.

In den Gesprächen über die Therapie ist es von eminenter Wichtigkeit, dass der Arzt die Chancen und die Risiken einer Therapie in verständlicher Form dem Patienten nahe bringen kann. Wir werden in diesem Beitrag die Begriffe der evidenzbasierten Medizin von absolutem Risiko, absoluter Risikoreduktion, relativer Risikoreduktion und Number-needed-to-treat (NNT) verwenden. Wir wollen darauf hinweisen, dass die Darstellung in absoluten Zahlen („von 1000 Patienten versterben ohne Therapie in 5 Jahren 10 Patienten“) für die Verständigung im Gespräch mit dem Patienten besser geeignet sein kann (1).

Strategien der medikamentösen Therapie

Die medikamentöse Behandlung bei KHK verfolgt zwei Ziele:

1. Beschwerdeminderung bzw. –freiheit („symptomatische“ Behandlung)

Hier müssen individuelle Therapieziele mit den Patienten vereinbart werden, allgemein gültige Empfehlungen sind problematisch. Jüngere aktive Patienten streben in aller Regel eine völlige Beschwerdefreiheit mit weitgehend unbeeinträchtigter Aktivität an. Für ältere Menschen mit schwerer Angina pectoris kann bereits eine Beschwerdeminderung und Ermöglichung eingeschränkter Alltagsaktivitäten einen therapeutischen Erfolg bedeuten.

2. Verbesserung der Prognose (Reduktion der Infarktrate und der Mortalität)

Patienten mit manifester KHK bzw. nach Herzinfarkt gelten als Hochrisikopatienten bezüglich kardiovaskulärer Ereignisse und sollten in jedem Fall etablierte Therapien erhalten, die das Risiko senken. Die Hinweise zur Verbesserung der Prognose stehen im Mittelpunkt der weiteren Empfehlungen.

Prognosemodifizierende Therapie

Thrombozytenaggregationshemmer

Datenlage: Zwei aktuelle Metaanalysen zur Anwendung von Thrombozytenaggregationshemmern bei Patienten mit manifester KHK oder hohem Risiko für ein vaskuläres Ereignis (2, 3) belegen den Nutzen von Acetylsalicylsäure bezüglich der Prognose: Günstige Effekte sind auf Reinfarktrate, vaskulär bedingte Todesfälle, Insultrate und auf die Gesamtmortalität zu erzielen. Das Risiko für ein akutes vaskuläres Ereignis (Herzinfarkt, Schlaganfall oder vaskulärer Todesfall) wird sowohl bei Patienten mit vorangegangenem Herzinfarkt als auch bei Patienten, die „nur“ ein hohes Risiko besitzen, innerhalb von zwei Jahren um ca. ein Viertel gesenkt. Bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit und stabiler Angina pectoris sinkt das Risiko um ca. ein Drittel. In der zitierten Metaanalyse sank die Rate an vaskulären Ereignissen von 14 % auf 10 % (ARR = 4 %). Das heißt: 25 Patienten mussten zwei Jahre lang mit ASS behandelt werden, um ein Ereignis zu verhindern (NNT). Oder: 40 von 1000 Patienten profitieren in diesem Zeitraum von einer Behandlung mit ASS bezüglich einer Senkung der Rate vaskulärer Ereignisse. Die Gesamtmortalität kann um ein Zehntel gesenkt werden. In der Metaanalyse (4) ergibt sich eine Senkung von 10,3 auf 9,1 %, ARR = 1,2 %, NNT = 83 über zwei Jahre oder: 12 von 1000 Patienten profitieren in zwei Jahren (siehe Abb. 2.6.1).

Abb. 2.6.1 Nutzen von Thrombozytenaggregationshemmern

Hinweise zur Anwendung: Dosen von 75 bis 325 mg/Tag scheinen vergleichbar effektiv zu sein, für geringere Dosen ist die Evidenzlage schwächer.

Unerwünschte Wirkungen: Die Behandlung mit Thrombozytenaggregationshemmern ist nicht risikolos – ein bis zwei Patienten von 1000 bekommen eine intrakraniale Blutung pro Jahr –, die Gesamtrate der Insulte sinkt jedoch statistisch signifikant in klinisch relevantem Ausmaß wegen des günstigen Einflusses auf ischämische zerebrale Ereignisse.

Das Risiko für gastrointestinale Blutungen verdoppelt sich, d. h. ein bis zwei pro 1000 Behandelten sind betroffen (NNH 350). Insgesamt wiegt der Nutzen einer Behandlung die Risiken in aller Regel deutlich auf.

Thienopyridine: Alternativen zu ASS?

Thrombozytenaggregations-
hemmer senken die Mortalität um ein Zehntel

Die alternative Gabe von anderen Thrombozytenaggregationshemmern wie Ticlopidin bzw. Clopidogrel ist bezüglich der Reduktion der Gesamtmortalität einer Gabe von Acetylsalicylsäure nicht überlegen (5). Lediglich bei dem Kombinationsendpunkt Herzinfarkt + Insult + vaskuläre Todesfälle ließ sich in einer Studie (6) ein kleiner, allerdings fraglich relevanter Vorteil gegenüber ASS nachweisen: Reduktion der Ereignisrate von 5,83 % auf 5,32 %/Jahr. Weitere Studien zum Vergleich von Thienopyridinderivaten mit ASS bei Patienten mit stabiler Angina pectoris liegen nicht vor.

Die Rate von intra- bzw. extrakraniellen Blutungen ist bei beiden Substanzklassen gleich, mit einer statistisch signifikanten Tendenz zur Reduktion von gastrointestinalen Blutungen unter Clopidogrel/Ticlopidin. Ticlopidin verursacht jedoch häufiger schwere Blutbildveränderungen. Aus dieser Sicht ergibt sich keine Begründung für die bevorzugte Gabe von Thienopyridinen, außer der verringerten Rate von gastrointestinalen Blutungen bei entsprechenden Risikopatienten und gegebenenfalls bei bestehenden Kontraindikationen bzw. Unverträglichkeiten gegen ASS. Für die Kombination von Thienopyridinen mit ASS bei stabiler KHK ist die Datenlage für eine Empfehlung nicht ausreichend.

Abschließende Empfehlung: ASS in Dosen von 75 bis 350 mg/Tag ist Mittel der Wahl bei KHK. Bei Kontraindikationen oder Unverträglichkeiten kommt Clopidogrel als Alternative infrage.