Kapitel 2.5
Nichtmedikamentöse Maßnahmen – Lebensstilveränderungen
Beeinflussbare Lebensstilfaktoren und koronare Herzerkrankung
Die Ansätze und Ressourcen für Verhaltensänderungen liegen im Patienten selbst
Lebensstilfaktoren (wie Rauchen, Ernährung, Bewegung) haben unterschiedlich starke Einflüsse auf die Entstehung und Progression der KHK. Dabei stellt der Nikotinverzicht den größten beeinflussbaren Risikofaktor dar; es konnte z. B. gezeigt werden, dass die Mortalitätsrate bei Patienten nach Myokardinfarkt durch den Rauchstopp reduziert wird (1). Auch für bestimmte Ernährungsformen wie die „mediterrane Diät“ ist eine Reduktion der Mortalität belegt (2). Ebenso führt regelmäßige körperliche Aktivität mittlerer Intensität zu einer Reduktion des Sterblichkeitsrisikos (3). Weniger eindeutig ist die Evidenzlage bezüglich der Gewichtsreduktion sowie der Behandlung psychosozialer Risikofaktoren.
Da es bekanntermaßen nicht einfach ist, meist über lange Zeit entstandene „schlechte“ Verhaltensweisen zu verändern, kommt dem Hausarzt die entscheidende Aufgabe zu, seinen Patienten hier professionelle Hilfestellung zu geben. In diesem Kapitel werden Hintergrundwissen und Handwerkszeug zur wirksamen hausärztlichen Lebensstilberatung praxisorientiert aufbereitet.
Effektive Beratung zur Verhaltensänderung
Obwohl der Nutzen von Lebensstilveränderungen wie Nikotinverzicht, gesunde Ernährung oder regelmäßige körperliche Aktivität klar erwiesen ist, stellt deren Realisierung gleichermaßen Wunsch und Problem für Arzt wie Patient dar: Nicht selten fehlt die langfristige Motivation, Ziele zu vereinbaren, Veränderungen umzusetzen und zu dokumentieren sowie das Wunschverhalten beizubehalten.
Da die Ansätze und Ressourcen für Verhaltensveränderungen großenteils im Patienten selbst liegen, ist es Aufgabe des Beraters, diese gezielt zu erkennen und zu mobilisieren. Aus einer stabilen gesundheitlichen und psychosozialen Situation heraus ist die Bereitschaft, das eigene bisherige Verhalten infrage zu stellen, sehr gering. In Phasen der Labilisierung durch Erkrankung, nachhaltige Erlebnisse, Änderung des sozialen Umfeldes etc. ist die Chance zur Verhaltensänderung auch nach vielen früheren Ablehnungen gegeben. Da Verhaltensveränderungen einen Lernprozess darstellen, in dem bestimmte Phasen der Veränderungsbereitschaft durchlaufen werden, stellen die Erfassung der Veränderungsbereitschaft und individuelle phasenspezifische Interventionen wichtige Beratungsstrategien dar.
Nach dem transtheoretischen Modell von Prochaska und Di Clemente (4, 5) vollzieht sich die Verhaltensänderung in fünf Stufen:
- Absichtslosigkeit,
- Absichtsbildung,
- Vorbereitung,
- Handlung,
- Aufrechterhaltung,
wobei diese Stufen einzeln durchlaufen werden und Rückfälle möglich sind (Abb. 2.5.1).
| Abb. 2.5.1 Modell der phasenspezifischen Intervention des Beraters im Lernzyklus des Patienten |
|---|
 Phasenspezifische Interventionen des Beraters helfen, den Lernzyklus des Patienten in Gang zu setzen und aufrechtzuerhalten (modifiziert aus [6])
|
Erst die Erkennung einer Veränderungsbereitschaft ermöglicht es, Beratungsstrategien patientenzentriert gezielt anzupassen, und führt ressourcenschonend zu höheren Erfolgsraten. Es macht aus dieser Sichtweise beispielsweise keinen Sinn, einem Raucher im Stadium der Absichtslosigkeit eine Nikotinersatztherapie zu verordnen, da dieser noch nicht zu einer Änderung seines Verhaltens bereit ist.
Eine einfache und praktikable Beratungsstrategie, welche die Veränderungsbereitschaft berücksichtigt, stellt das 5A-Konzept (Tab. 2.5.1) dar, das zunächst als Leitfaden für die Beratung zum Nikotinausstieg entwickelt und evaluiert wurde. Die „Canadian Task Force on Preventive Health“ schlägt bereits vor, diese Strategie als einen generellen Ansatz für die Beratung zu Verhaltensänderungen zu nutzen (7).
Änderungsvorschläge müssen auf einen änderungsbereiten Patienten treffen
Dieses Modell bildet ein Grundgerüst für Beratungsaktivitäten, die hierdurch strukturiert und nachvollziehbar dokumentiert werden können. Im zeitlichen Verlauf der Patientenbetreuung erlaubt es ferner, den Fokus auf gezielte Strategien zu legen, die ein Fortschreiten der Verhaltensänderungsbereitschaft von einer Stufe auf die nächste unterstützen sollen.
Die Strategien der einzelnen Schritte erfordern nicht mehr als eine jeweils drei- bis zehnminütige Behandlungszeit. Einzelne Strategien, die ein Fortschreiten der Verhaltensänderung in Richtung des Wunschverhaltens unterstützen können, könnten z. B. in einem Maßnahmenkatalog zusammengestellt werden, um diese bei Bedarf zeitsparend an den Patienten weiterzugeben.
Rauchen
Rauchen stellt den beeinflussbaren Risikofaktor mit der größten Auswirkung auf die Entstehung kardiovaskulärer Ereignisse bei bestehender koronarer Herzerkrankung dar (9–11). In Beobachtungsstudien konnte gezeigt werden, dass die 5-Jahres-Sterblichkeitsrate nach Myokardinfarkt bei Rauchern höher ist als bei Nichtrauchern (9, 11). Der Nikotinausstieg führt innerhalb von etwa drei Jahren zu einer deutlichen Risikoverminderung bei Patienten nach Myokardinfarkt (4, 9). Daher sollten alle Patienten mit koronarer Herzerkrankung zum Nikotinausstieg beraten werden.
Mögliche Strategien sind (9, 12):
- ärztliche Kurzberatung;
- individuell zugeschnittene Selbsthilfematerialien;
- Verhaltenstherapie.
Die Erfolgsaussichten sind allerdings gering.
Die ärztliche Kurzberatung zum Nikotinausstieg sollte sich zur Auswahl der individuell geeigneten Therapieoption an dem 5A-Schema orientieren (13–18). Für nicht änderungsbereite Raucher, also diejenigen, die nicht vorhaben, ihren Nikotinkonsum in den nächsten 30 Tagen einzustellen, können Motivationshilfen eingesetzt werden, welche die Änderungsbereitschaft fördern. Diese werden als 5R-Strategie zusammengefasst (13, 19; siehe Tab. 2.5.2).