Kapitel 2.4
Risikostratifizierung und risikoadaptierte Therapie
Jeder zweite männliche Raucher über 65 Jahre und mit einem Gesamtcholesterin über 300 mg/dl (siehe Kreis/Pfeil) stirbt in den nächsten 10 Jahren am Herzinfarkt!
Selten ist der KHK-Patient nur und ausschließlich ein Patient mit koronarer Herzkrankheit. Häufig werden im Rahmen der Diagnostik für die Einschreibung in das Disease-Management-Programm neben der KHK weitere (Begleit-) Erkrankungen festgestellt. Neben der arteriellen Hypertonie sind dies häufig Diabetes mellitus, Fettstoffwechselstörungen und linksventrikuläre Funktionsstörungen.
Im Rahmen der Therapieplanung geht es primär darum, das individuelle Patientenrisiko auf der Grundlage der diagnostizierten Daten zu ermitteln. Hierfür stehen dem Hausarzt unterschiedliche Tools zur Verfügung, die geeignet sind, das Risiko, ein kardiales Ereignis – in der Regel einen Herzinfarkt – zu erleiden, zu ermitteln.
Zwei besonders gut validierte und für die Hausarztpraxis geeignete Scores sollen hier vorgestellt werden: das europäische SCORE-Project und der PROCAM-Score.
Das europäische SCORE-Project (Systemic Coronary Risk Evaluation) hat einen Score entwickelt, der die wesentlichen Patientenrisiken erfasst und auf dieser Datenbasis das Risiko, in den kommenden zehn Jahren ein (fatales) kardiales Ereignis zu erleiden, ermittelt (siehe Abb. 2.4.1 sowie die dem Buch beiliegende Karte).
| Abb. 2.4.1 Risikoermittlung nach dem „SCORE-Project“ |
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| Abb. 2.4.1: 10-Jahres-Risiko für eine tödliche KHK-Erkrankung in Populationen mit hohem Risiko (wie z. B. in Deutschland) auf Grundlage des Gesamtcholesterins. Diese Tabelle sowie die Tabelle für das Verhältnis Gesamt- zu HDL-Cholesterin finden Sie auch als Beilage hinten in diesem Buch. (Nach: Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. European Heart Journal 2003;24:987–1003) |
Daneben bietet sich insbesondere auch der PROCAM-Score an, der zusätzlich noch Risiken wie Zigarettenkonsum, Diabetes mellitus und die Familienvorgeschichte erfasst. Dieser Score ermittelt das Risiko, in den nächsten zehn Jahren einen (tödlichen oder nichttödlichen) Herzinfarkt zu erleiden (siehe Abb. 2.4.2). Der PROCAM-Score ist auch im Internet als Risikorechner aufrufbar, der das Risiko online ermittelt (Abb. 2.4.3; http://www.chd-taskforce.com). Der PROCAM-Score wird auch im DMP Diabetes mellitus Typ 2 angewendet.
Der PROCAM-Score wird auch im DMP Diabetes mellitus Typ 2 verwendet
Im Sinne einer Standardisierung sollte der Hausarzt nach Möglichkeit für die beiden DMP-Programme den gleichen (PROCAM-)Score nutzen. Damit wird es möglich, auch einem multimorbiden Patienten seine individuellen Risiken darzustellen.
Besonders sinnvoll erscheint die Benutzung eines Scores bei der jährlich sich wiederholenden Risikoermittlung; Abweichungen, etwa zu Ungunsten des Patienten, werden rechtzeitig beobachtet und entsprechende therapeutische Interventionen sind frühzeitig möglich.
Risikoadaptierte Therapie
Auf der Basis der individuellen Risikoermittlung erfolgt dann die entsprechende risikoadaptierte Therapie. Hier sieht das DMP KHK zunächst einmal nichtmedikamentöse und allgemeine Maßnahmen wie etwa die Ernährungsberatung und die Raucherberatung sowie die Steigerung und Förderung körperlicher Aktivitäten vor. Zu den nichtmedikamentösen Behandlungsverfahren zählen auch die psychische, psychosomatische und die psychosoziale Betreuung.
Im Rahmen der medikamentöse Therapie stehen dem Hausarzt die unterschiedlichen allseits bekannten Pharmaka zur Verfügung. Dies sind im DMP insbesondere Thrombozytenaggregationshemmer, Betablocker, Nitrate und lang wirkende Kalziumantagonisten, Statine und ACE-Hemmer.
Darüber hinaus wird mit dem Patienten gemeinsam die Entscheidung zur invasiven Diagnostik/Intervention auf der Basis der individuellen Nutzen- und Risikoabschätzung vorgenommen werden.
Fallbeispiel:
Herr W. ist 53 Jahre alt und Ihnen als Hausarzt seit vielen Jahren bekannt. Sie wissen von ihm, dass er übergewichtig ist mit einem Body Mass Index (BMI) von 28 kg/m2, dass er raucht und dass er auch seit etwa fünf Jahren an arterieller Hypertonie leidet, die Sie erfolgreich mit einem Betablocker behandeln. Seit dieser Zeit kommt Herr W. regelmäßig alle zwei Jahre zur Checkup-Untersuchung und seither wissen Sie auch, dass sein Gesamtcholesterin (283 mg/dl) und sein LDL-Cholesterin (153 mg/dl) deutlich erhöht sind. Vor etwa zwei Jahren wurde bei Herrn W. wegen linksthorakaler Beschwerden eine Koronarangiographie durchgeführt, bei der in unterschiedlichen Versorgungsgebieten eindeutige etwa 60- bis 70%ige Stenosierungen festgestellt wurden; eine interventionelle Therapie schien jedoch nicht erforderlich zu sein.
Auch Herrn W. haben Sie angeschrieben, weil Sie ihn in das DMP KHK aufnehmen möchten. Nun sitzt der Patient vor Ihnen und erwartet von Ihnen entsprechende Vorschläge.
Anhand des PROCAM-Scores ermitteln Sie zunächst einmal das individuelle Risiko Ihres Patienten, in den nächsten zehn Jahren ein kardiovaskuläres Ereignis zu erleiden. Entsetzt müssen nicht nur ihr Patient, sondern auch Sie erkennen, dass das individuelle Patientenrisiko mit 26,9 % als „sehr hoch" eingestuft werden muss. Natürlich taucht sofort die Frage auf, wie dieses hohe Risiko verringert werden kann. Der Nikotinkonsum und die Fettstoffwechselstörung machen hauptsächlich das Risiko dieses Patienten aus. Allerdings würde der Patient z. B. durch das Aufgeben des Rauchens nicht unmittelbar das (viel niedrigere) Risiko eines Patienten erreichen, der nie geraucht hat; das Risiko von Ex-Rauchern nähert sich erst nach Jahren dem Risiko von Nie-Rauchern an. (Vgl. dazu auch in Kapitel 1.2 die Passage zu „Risikofaktoren und Kausalität“.)
Mit einer am PC durchgeführten Simulationsrechnung können Sie Ihrem Patienten verdeutlichen, dass allein das Aufgeben des Rauchens das Risiko um 11,9 % senken würde; die entsprechende Behandlung der Fettstoffwechselstörung könnte das Risiko um weitere 15 % senken.
Sie haben Herrn W. von der Notwendigkeit zur Intervention überzeugt. Doch gibt er zu bedenken, dass er bereits mehrfach versucht habe, sich das Rauchen abzugewöhnen, doch bisher ohne jeden Erfolg. Außerdem habe er gehört, dass die Medikamente, mit denen man das Cholesterin senken könne, ja nicht gerade ungefährlich seien. Hat es da nicht vor wenigen Jahren einen großen Skandal gegeben?
Nach Abwägen der einzelnen Argumente entscheidet sich Herr W. für einen weiteren Versuch, das Rauchen einzustellen. Natürlich bieten Sie ihm Ihre Hilfe an, verweisen auf verschiedene Schulungsangebote zur Raucherentwöhnung und nicht zuletzt auch auf mögliche pharmakologische Unterstützungen.