Häufige Begleit- und Folgeerkrankungen

Je älter die Menschen sind, desto häufiger leiden sie an koronarer Herzkrankheit (KHK). Da derselbe Zusammenhang auch für Hypertonie, Diabetes mellitus Typ 2, chronisch-obstruktive Lungenerkrankung und andere wichtige chronische Krankheiten gilt, finden wir bei älteren Patienten hausärztlicher Praxen oft mehrere chronische Erkrankungen gleichzeitig. Meist ist mehr als ein Spezialgebiet berührt; so fällt dem Hausarzt die Aufgabe zu, für eine einheitliche und abgestimmte Behandlung zu sorgen.

Der Hausarzt hat bei multimorbiden Patienten die Aufgabe, für eine einheitliche und abgestimmte Therapie zu sorgen

Dabei sind die Wechselwirkungen zwischen der KHK und anderen Erkrankungen zu bedenken. Bei der Vielzahl der heute verfügbaren Medikamente stellen gerade auch die Wechselwirkungen verschiedener Dauermedikationen für den Hausarzt eine Herausforderung dar.

Hypertonie

Tab. 2.3.1 Antihypertensiva
Gruppe	Indikationen bei KHK und deren Folgeerkrankungen
Diuretika	Herzinsuffizienz
Betablocker	Angina pectoris, Z.n. Myokardinfarkt, Herzinsuffizienz, tachykarde Rhythmusstörungen
ACE-Hemmer (AT₁-Blocker)	Herzinsuffizienz
Kalziumantagonisten	Angina pectoris, tachykarde Rhythmusstörungen (Verapamil)

Die Behandlung eines Patienten mit KHK und Hypertonie wird dadurch erleichtert, dass die jeweils indizierten Medikamente zu einem großen Teil identisch sind. In Tabelle 2.3.1 sind die vier wichtigen Gruppen antihypertensiver Substanzen aufgeführt, wobei im Zusammenhang mit der KHK einschlägige Therapieziele ebenfalls genannt sind.

Vergleichende Untersuchungen einzelner Antihypertensiva haben insgesamt keine relevanten Unterschiede in Bezug auf klinische Endpunkte nachweisen können (1). Die Auswahl der vier genannten Gruppen kann deshalb nach individueller Verträglichkeit und KHK-relevanten Koindikationen getroffen werden, wobei den Betablockern wegen ihrer günstigen prognostischen Wirkung nach Myokardinfarkt eine besondere Bedeutung zukommt. Wichtig ist eine ausreichende Blutdrucksenkung auf 140/90 mmHg; die Mehrzahl der Patienten benötigt dazu erfahrungsgemäß eine Kombination mehrerer Substanzen. Kalziumantagonisten sind wegen ihrer negativ inotropen Wirkung bei Herzinsuffizienz zu vermeiden.

Strittig ist, ob ACE-Hemmer über die Blutdrucksenkung hinaus bei Hochrisikopatienten (z. B. KHK) die Prognose positiv beeinflussen. Nachdem die HOPE-Studie (2) dies zunächst zu demonstrieren schien, ist der postulierte Effekt inzwischen wieder infrage gestellt: Langzeitmessungen einer Untergruppe ergaben im Vergleich zur Kontrollgruppe deutliche Blutdrucksenkungen während der Nacht (3). Jedenfalls sollte durch die Auswahl geeigneter Substanzen (lange Wirkdauer, eine Dosis/Tag) und Messmethoden (Selbstmessung, Langzeitblutdruck) sichergestellt werden, dass der Blutdruck rund um die Uhr im Zielbereich liegt.

Die synergistische Wirkung vieler Substanzen bei Hypertonie und KHK hat ihre Parallele bei Verhaltensmodifikationen. Eine Gewichtsreduzierung bei Adipösen durch Diät und ausreichende körperliche Bewegung bei allen Betroffenen sorgen bei beiden Erkrankungen für verbessertes Wohlbefinden; außerdem kann hier von (sekundär-)präventiven Effekten ausgegangen werden. Allerdings sollte bei Patienten mit KHK der o. g. Zielblutdruck zügig erreicht werden und nicht zu lange auf das Greifen nichtmedikamentöser Maßnahmen gewartet werden. Ggf. kann die antihypertensive Medikation nach einer deutlichen Gewichtsabnahme des Patienten wieder reduziert werden.

Herzrhythmusstörungen

An Rhythmusstörungen denken bei
Synkope Schwindel Müdigkeit, Leistungsknick Palpitationen Dyspnoe

Bei Patienten mit KHK sind Herzrhythmusstörungen relevant, weil sie Ursache von lästigen oder unangenehmen Symptomen sein können. Außerdem stellen bestimmte Arrhythmien einen Risikofaktor für Thromboembolien, koronare Ereignisse oder Tod dar.

Die berühmte CAST-Studie (4) zwang zum kritischen Überdenken der antiarrhythmischen Behandlung. Bei dieser Untersuchung zeigte sich nämlich, dass unter antiarrhythmischer Therapie die Sterblichkeit kardialer Hochrisikopatienten höher war als in der Kontrollgruppe unter Plazebo. Dieses Ergebnis war umso irritierender, als sich die Befunde im Langzeit-EKG unter den antiarrhythmischen Medikamenten eindeutig gebessert hatten!

Diese Studienergebnisse warfen ein kritisches Licht nicht nur auf zwei antiarrhythmische Substanzen, sondern auf unsere Herangehensweise an Rhythmusstörungen insgesamt. Seitdem ist zu fordern, dass Diagnostik und therapeutische Maßnahmen ihren Nutzen in kontrollierten Studien mit klinisch relevanten Endpunkten unter Beweis stellen müssen.

Gleichzeitig werden wir Zeugen einer rasanten technischen Entwicklung völlig neuartiger Behandlungsverfahren. Dazu gehören immer ausgefeiltere Herzschrittmacher, die Hochfrequenzablation von Leitungsbündeln und implantierbare Defibrillatoren (ICD), die maligne ventrikuläre Tachykardien unterbrechen. Der genaue Stellenwert dieser Maßnahmen, die nicht nur extreme Kosten verursachen, sondern auch große Beeinträchtigungen für den Patienten zur Folge haben können, ist allerdings in keinem Gesundheitssystem befriedigend geklärt.

Symptome

Folgende Symptome sollten beim Hausarzt differentialdiagnostische Überlegungen in Bezug auf Herzrhythmusstörung veranlassen; angegeben sind außerdem wichtige und in der Praxis häufigere Differentialdiagnosen:

Synkopen (DD vagale oder orthostatische Synkope);
Schwindel (DD idiopathischer Schwindel);
Müdigkeit, Leistungsknick (DD Depression);
Palpitationen, d. h. die subjektive Wahrnehmung eines abnormen Herzschlages (DD Somatisierung, Angststörung);
Dyspnoe, Ödeme (DD Herzinsuffizienz bei normalem Rhythmus).

Bei Vorhofflimmern genügt meist die Kontrolle der Kammerfrequenz

Eine körperliche Untersuchung und ein Ruhe-EKG sind in diesen Situationen auf jeden Fall indiziert. Da jedes dieser Symptome vieldeutig ist, d. h. eine relevante und therapeutisch beeinflussbare Rhythmusstörung nur in einer Minderzahl der Fälle vorliegt, sollte die weitere Diagnostik von der individuellen Situation abhängig gemacht werden (Langzeit-EKG, Echokardiographie, invasive elektrophysiologische Testung). Dazu ist vielfach die Überweisung zum Kardiologen sinnvoll.

Aufgaben des Hausarztes

Zusammen mit dem Kardiologen muss der Hausarzt kritisch abschätzen, ob ein Symptom oder ein Befund tatsächlich auf eine Rhythmusstörung zurückzuführen ist. (Sind die im Langzeit-EKG nachgewiesenen Bradykardien tatsächlich die Ursache des Schwindels bei der 83-jährigen Patientin, die außerdem noch einen Diabetes und eine Altersdepression hat?) Die Entscheidung über den Beginn einer anti-arrhythmischen Behandlung wird der Hausarzt meist dem Kardiologen überlassen. Eine Ausnahme kann das häufige Vorhofflimmern darstellen. Allerdings wird der Hausarzt Wirkung und Nebenwirkung einer vom Kardiologen begonnenen Behandlung unabhängig von der Teilnahme des Patienten am DMP KHK regelmäßig kontrollieren müssen. Hausärztliche Aufgabe – ebenfalls unabhängig von der Teilnahme des Patienten an dem DMP KHK – ist es ferner, behebbare spezifische Ursachen von Rhythmusstörungen zu identifizieren (z. B. Elektrolytstörungen, Hyperthyreose, Anämien).

Therapie

Mögliche Therapieoptionen ergeben sich aus:

einer fühlbaren Beeinträchtigung des Patienten oder
der Möglichkeit, die Prognose günstig zu beeinflussen.

Ein Beispiel für die erste Situation wäre ein jüngerer Mensch, der durch Vorhofflimmern in seiner körperlichen Belastbarkeit eingeschränkt ist; hier ist tatsächlich eine Rhythmisierung anzustreben. Bei einem älteren Menschen mit entsprechenden Risikofaktoren (s. u.), der durch die Rhythmusstörung nicht unmittelbar beeinträchtigt ist, dient dagegen eine Antikoagulation der Prävention von Schlaganfällen, d. h. der Besserung der Prognose.