Diagnostik für die Einschreibung in das DMP KHK

Wenn es immer so einfach wäre, die Diagnose „KHK“ korrekt zu stellen. Leider sieht das in der Praxis des Hausarztes oft anders aus. Da sind die Patienten, die schon vom Vorgänger der Praxis den Stempel KHK bekommen haben. Aber stimmt das überhaupt? Da sind die Patienten mit einer Infarktnarbe im Echokardiogramm ohne irgendwelche Beschwerden. Da sind die Patienten mit Thoraxschmerzen, typischen und atypischen, unterschiedlichen Alters und Geschlechts, mit und ohne Risikoerkrankungen. Welcher hat nun eine KHK? Und das mit der geforderten mindestens 90%igen Sicherheit!

Drei Möglichkeiten hat der Hausarzt, um die Diagnose KHK für die Einschreibung zu stellen:

Ein akutes Koronarsyndrom ist bekannt.
Eine KHK wird vermutet; es wird versucht, die Diagnose mit 90%iger Sicherheit zu stellen.
Es liegt ein eindeutiger Herzkatheterbefund vor.

1. Ein akutes Koronarsyndrom ist bekannt

Ein abgelaufenes akutes Koronarsyndrom bedeutet mit Sicherheit eine KHK

Der Hausarzt weiß, dass der Patient ein akutes Koronarsyndrom hatte. Dieses kann – und das ist die Regel – schon eine Weile zurückliegen. Der Krankenhausbericht, darin beschriebene Befunde wie Anstieg der Herzenzyme etc. und die nach einem ST-Hebungsinfarkt vorhandene Narbe im EKG können die Sicherheit der Diagnose begründen. Weniger zuverlässig und daher nicht akzeptabel ist die alleinige Auskunft des Patienten, er habe einmal einen Herzinfarkt gehabt, wenn darüber kein ärztlicher Bericht existiert. Vorsicht ist geboten bei der Narbendiagnostik im EKG. Schon mancher Linkslagetyp wurde als Hinterwandnarbe fehlgedeutet. Sicherheit erhält der Hausarzt nur durch die Befunde, die das akute Koronarsyndrom definieren, nämlich das EKG, der Anstieg der Herzenzyme wie Kreatinkinase und Troponin, verbunden mit der entsprechenden Symptomatik.

Vermutet der Hausarzt einen stummen Infarkt auf Grund einer Narbe im EKG, sollte er den Patienten zur Echokardiographie an einen dafür qualifizierten Facharzt überweisen. Wird die Narbe bestätigt, gibt es keine sinnvolle Differentialdiagnose zur KHK mit abgelaufenem Infarkt. Das abgelaufene Koronarsyndrom kann mit höchster Wahrscheinlichkeit diagnostiziert werden.

Patienten, die im Moment des Hausarztkontaktes ein Koronarsyndrom haben, sind Notfallpatienten und gehören sofort ins Krankenhaus. Insofern ist die Ruheangina als Zeichen der instabilen Angina in der Regel als Notfall zu betrachten. Nach einem akuten Koronarsyndrom ist die Einschreibung in das DMP möglich.

2. Eine koronare Herzerkrankung wird vermutet

Der Hausarzt vermutet bei einem Patienten mit Thoraxschmerz eine KHK und versucht, die Diagnose KHK mit 90%iger Sicherheit zu stellen. Dies ist der bei weitem größte Anteil der KHK-Patienten der Hausarztpraxis.

Im ersten Schritt sollte sich der Hausarzt ein ungefähres Bild von der Wahrscheinlichkeit des Vorkommens einer KHK in der Altersgruppe des Patienten machen (Tab. 2.2.1).

Als nächstes gilt es, den Schmerzcharakter zu qualifizieren. Die richtige Fragetechnik und Zeit zum Zuhören sind hierbei sehr wichtig. Der drückende, nicht eindeutig zu lokalisierende Schmerz mit Ausstrahlung, beklemmend („wie ein Ring um die Brust“) und Angst erzeugend hat häufig charakteristische Auslöser wie körperliche oder psychische Belastung, kalter Wind, eine schwere Mahlzeit oder das Rauchen einer Zigarette. Dies ist der typische Brustschmerz. Atypische Brustschmerzen sind z. B. brennend, der Auslöser ist oft uncharakteristisch.

Nichtanginöse Brustschmerzen sind hingegen durch andere Erkrankungen erklärbar wie z. B. der retrosternale Schmerz nach dem Essen, der lagerungsabhängige Schmerz thorakal oder der linksthorakale Schmerz, den man durch Druck auf eine vom Patienten angegebene Stelle am Thorax reproduzieren kann.

In Verbindung mit den Merkmalen Alter und Geschlecht erhöht die Kenntnis des Schmerzcharakters die Aussagekraft über das Vorliegen einer KHK. Die Vortestwahrscheinlichkeit vor dem Belastungs-EKG ergibt sich aus dem Alter, dem Geschlecht und dem Schmerzcharakter. In der Altersgruppe der über 60-Jährigen reicht der typische anginöse Thoraxschmerz bereits zur Diagnosestellung aus. Hier dient das zur Einschreibung notwendige Belastungs-EKG der Ermittlung der Angina-pectoris-Schwelle (siehe Abb. 2.2.2). Beim überwiegenden Teil der Patienten, nämlich den Frauen unter 60 und den Männern unter 50, ist die Diagnose durch alleinige Befragung nicht zu stellen.

Tab. 2.2.1 Häufigkeit der KHK nach Alter und Geschlecht
Geschlecht	30–39 Jahre	40–49 Jahre	50–59 Jahre	60–69 Jahre
Männer	1,9%	5,5%	9,7%	12,3%
Frauen	0,3%	1,0%	3,2%	7,5%
Anmerkung: In einer Reihenuntersuchung hängt die Prävalenz von Alter und Geschlecht ab. Behandelt ein Hausarzt überwiegend ältere Patienten oder Diabetiker, ist die Prävalenz viel größer. Mit einer höheren Prävalenz erhalten auch diagnostische Testverfahren ungeachtet ihrer Sensitivität und Spezifität einen höheren prädiktiven Wert (siehe Kapitel.1.2). Das pathologische Belastungs-EKG lässt also den Kardiologen, der ein selektiertes Patientengut behandelt, eine KHK treffsicherer diagnostizieren als den Hausarzt – trotz gleicher Untersuchungstechnik. Analog hat ein pathologisches Belastungs-EKG beim Sportmediziner eine verschwindend geringe diagnostische Aussagekraft.

Eine Besonderheit sind die Patienten mit Diabetes. Bei diesen ist an Hand von Alter, Geschlecht, Schmerzcharakter und dem Vorhandensein eines Diabetes die Diagnose KHK häufiger zu stellen (Tab. 2.2.3).

Tab. 2.2.3 Assoziation von KHK und Diabetes
	Männer, 60–69 Jahre alt		Frauen, 60–69 Jahre alt
	Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer KHK bei Patienten
Klinik	mit Diabetes	ohne Diabetes	mit Diabetes	ohne Diabetes
keine Symptome	21%	12%	15%	8%
nichtanginöser Brustschmerz	44%	28%	32%	19%
atypische Angina pectoris*	80%	67%	70%	54%
typische Angina pectoris	97%	94%	95%	91%
* Nicht für koronare Herzerkrankung typischer Brustschmerz

Der nun folgende Schritt ist das Belastungs-EKG. Das Belastungs-EKG hat nicht nur diagnostische Aussagekraft im Hinblick auf die Sicherheit der Diagnose, sondern auch prognostische und therapeutische Bedeutung. Die therapeutische Bedeutung liegt in der Bestimmung der Angina-pectoris-Schwelle. Diese kann unter medikamentöser Therapie messbar steigen.

Die Prognose eines KHK-Patienten lässt sich durch das Auftreten von Angina pectoris während der Belastung und durch die Tiefe der ST-Streckensenkung abschätzen. Dazu kann der „Treadmill-Score“ (Abb. 2.2.1) für Patienten mit Hochrisikomerkmalen (hier: tiefe ST-Senkung und Angina pectoris) dienen; ein Beispiel zum Treadmill-Score in Kapitel 2.4 (Abb. 2.4.4).