Doppeleinschreibung und Komorbidität im Kontext der RSAV

Multimorbide Patienten können gleichzeitig an mehreren Disease-Management-Programmen (DMPs) teilnehmen, ohne dass sich der administrative Aufwand in gleichem Umfang erhöht. Dadurch erhält die Langzeitbetreuung von multimorbiden Patienten mit der damit verbundenen Koordinationsfunktion ein noch stärkeres Gewicht in der hausärztlichen Betreuung. Dieser Abschnitt beschreibt den praktischen Umgang mit der doppelten Programmteilnahme.

Die Teilnahme an mehreren DMPs kann sinnvoll sein

Akute oder chronische Folgen einer koronaren Herzkrankheit gehören zu den Haupttodesursachen in Deutschland. Hochrechnungen eines bevölkerungsbasierten Herzinfarktregisters gingen allein im Jahr 2000 von insgesamt ca. 272 000 akuten koronaren Ereignissen in der Bundesrepublik Deutschland aus. Wegen einer ischämischen Herzkrankheit wurden 1999 rund 850 000 Patienten stationär behandelt.

Abb. 2.11.1 Beispiel zu Doppeleinschreibung und Komorbidität im Kontext der RSAV
	1. Quartal			2. Quartal			3. Quartal			4. Quartal
	Jan	Feb	Mrz	Apr	Mai	Jun	Jul	Aug	Sep	Okt	Nov	Dez
Dokumentation Diabetes (Dokufrequenz quartalsweise)
Einschreibung Versicherter
Erstdokumentation
Folgedokumentation
Dokumentation KHK (Dokufrequenz alle 2 Quartale)
Einschreibung Versicherter
Erstdokumentation
Folgedokumentation
Der vom Patienten für die Koordination der mehrfachen DMP-Teilnahme gewählte Arzt berücksichtigt bei der Behandlungs- und Terminplanung mit dem Patienten die Synchronisierung der Dokumentationen. Exemplarisch ist die Doppeleinschreibung eines Versicherten dargestellt, für den der behandelnde Arzt in Diabetes eine quartalsweise und in KHK eine Dokumentation alle zwei Quartale festgelegt hat.

Diabetes und KHK treffen oft zusammen

Die koronare Herzkrankheit ist ein typisches Risiko beispielsweise für Patienten mit Diabetes mellitus oder Hypertonie. Diabetiker sind zwei- bis viermal häufiger betroffen als Nichtdiabetiker. Datenanalysen der Krankenkassen ergeben, dass allein für die Indikationen Diabetes mellitus Typ 2 und koronare Herzkrankheit mit ca. 30 % Überschneidung zu rechnen ist.

KHK und Diabetes Typ 2 überschneiden sich in etwa 30%

Dies bedeutet in der Umsetzung von DMPs, dass für 30 % der eingeschriebenen Diabetiker geprüft werden muss, ob diese auch von einem DMP koronare Herzkrankheit profitieren würden. Da im DMP gesicherte Erkenntnisse der Behandlung, aber vor allem strukturelle und koordinierende Komponenten vereinbart sind, kann die Teilnahme von Patienten an mehreren DMPs durchaus sinnvoll sein. Allerdings bedarf dies einiger prozessualer Voraussetzungen, die im Folgenden beschrieben werden.

Hausärzte als bevorzugte Partner

Bei der Umsetzung der hausarztzentrierten Disease-Management-Programme sind Ärzte, die sich für die hausärztliche Versorgung nach § 73 SGB V entschieden haben, die bevorzugten Vertragspartner der Krankenkassen. Über 85 % der Versicherten kontaktieren ihren Hausarzt als ersten Ansprechpartner. Er behält den Überblick, gerade bei multimorbiden Patienten, kennt die soziale Situation seiner Patienten und kann deren Krankheitsverständnis und ihre Fähigkeit zum Selbstmanagement einschätzen.

Zentrale Aufgaben des Hausarztes liegen in der Langzeitbetreuung, Dokumentation und Koordination der diagnostischen, therapeutischen und pflegerischen Maßnahmen sowie in der Lösung der akut auftretenden Patientenprobleme. Die Einbindung der nachgelagerten Versorgungsebenen vom fachärztlichen Versorgungssektor bis hin zum Krankenhaus und der Rehabilitation geschieht maßgeblich durch den Hausarzt und auf seine Veranlassung hin. Die Anlagen der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung (RSAV) zählen jeweils Beispiele für Schnittstellen auf, in denen der Hausarzt eine gezielte Überweisung zu prüfen hat. In der Regel wird der Patient anschließend wieder zum Hausarzt zurückkehren. Die Rückkehr ist umso bedeutender, wenn der Patient an mehreren Erkrankungen leidet und die Maßnahmen im Krankheitsverlauf koordiniert werden müssen.

Hausarztzentrierung eröffnet dem Patienten Wahlmöglichkeiten

Zur Abstimmung mehrerer Erkrankungen, für die DMPs entwickelt wurden, empfiehlt sich die Wahl des Hausarztes als den die DMPs koordinierenden Arzt. Die Verträge sehen dazu vor, dass ein Patient, der an mehreren Programmen teilnehmen möchte, sich für den Hausarzt als seinen betreuenden Arzt entscheiden kann. Brustkrebs bildet eine Ausnahme von dieser Regel, hier betreut in der Regel der niedergelassene Gynäkologe oder ggf. der Hausarzt die Patientin. Die Einschreibung in die DMPs KHK und Diabetes erfolgt in der hausärztlichen Praxis, entweder in beide Programme gleichzeitig oder erst in das eine, später in ein weiteres Programm.

Dabei ändert sich das Vorgehen für den Arzt unwesentlich. Während sich die medizinischen Programminhalte natürlich unterscheiden, sind die Prozesse und Datenflüsse weitgehend identisch. Die ärztliche Aufklärung kann sich bei der zweiten Diagnose auf die Versorgungsinhalte beschränken.

Patienten, die an mehreren DMPs teilnehmen, müssen sich für einen koordinierenden Hausarzt entscheiden

Sind die Diagnosen für die jeweiligen Programme gestellt, erfolgt die Einschreibung auf Basis der üblichen Unterlagen. In der weiteren Planung ist der Hausarzt gehalten, die wechselseitige Bedingtheit der jeweiligen Erkrankungen zu berücksichtigen. Das betrifft die individuelle Risikoeinschätzung, die Prognose, die Formulierung des Therapieziels und die Fallplanung gemeinsam mit dem Patienten.

Die beiden Dokumentationsbögen können den Arzt dabei unterstützen, dem Patienten Wechselwirkungen und gegenseitige Abhängigkeiten seiner verschiedenen Krankheiten zu verdeutlichen. Das gilt insbesondere für die Blutdruck- und Blutfettwerte und mögliche Eigenaktivitäten des Patienten im Rahmen seiner Lebensführung.

Solange es in der RSAV keine Regelung zu den Dokumentationsdatensätzen bei mehreren Erkrankungen gibt, wird es notwendig sein, die vorgesehenen Dokumentationsbögen pro Krankheit auszufüllen. Allerdings sind sowohl EDV-technische Lösungen als auch modulare Bögen in der Diskussion und werden vehement durch den AOK-Bundesverband und den Deutschen Hausärzteverband eingefordert. Die Anforderungen an die vier Dokumentationsdatensätze bei unterschiedlichen Erkrankungen sind zu verschieden, als dass ein einziger Bogen daraus gemacht werden könnte.