Kapitel 2.10

Hans-Jochen Weidhaas, Diethard Sturm

Psychosomatische Betreuung bei KHK

Kummer geht zu Herzen, Sorgen bereiten Herzdrücken, und schon mancher ist am „gebrochenen Herzen“ gestorben. Nur Aberglaube und überholte Sprüche? Nein, der ursächliche Zusammenhang mit Depression und Dysstress ist für die koronare Herzkrankheit gut belegt.

Nur eine dauerhafte Modifikation von Risikofaktoren kann Morbidität und Mortalität bei KHK senken

Der Gesetzgeber schreibt vor, dass die Behandlung der Patienten mit KHK im DMP auch die psychische, psychosomatische und psychosoziale Betreuung umfasst. In der RSAV heißt es:

„Auf Grund des komplexen Zusammenwirkens von pathophysiologischen, psychologischen, psychiatrischen und sozialen Faktoren bei der KHK ist durch den Arzt zu prüfen, inwieweit Patienten von psychotherapeutischen, psychiatrischen und/oder verhaltensmedizinischen Maßnahmen profitieren können … Mangelnde Krankheitsbewältigung, Motivation und Compliance, fehlender sozio-emotionaler Rückhalt, Probleme am Arbeitsplatz sind u. a. zu berücksichtigen. Auf Grund der häufigen und bedeutsamen Komorbidität sollte die Depression besondere Beachtung finden. Der Arzt hat zu prüfen, ob insbesondere bei entsprechenden Indikationen und Anlässen eine Überweisung/Weiterleitung zur Mitbehandlung und zur erweiterten Diagnostik und Risikostratifizierung von Patienten mit chronischer KHK zum jeweils qualifizierten Psychotherapeuten erfolgen soll.“

Psychologische, psychiatrische und soziale Faktoren bei KHK

Wegen des offensichtlichen Einflusses psycho-sozialer Faktoren genossen Herz-Kreislauf-Erkrankungen von Anfang an eine besondere Aufmerksamkeit in der Verhaltensmedizin (9). Eine kaum noch überschaubare Anzahl von Übersichtsartikeln und Originalarbeiten wird jährlich publiziert, wobei aus verhaltensmedizinischer Sicht drei Themenschwerpunkte im Vordergrund stehen (14):

  • Identifizierung der psychosozialen Faktoren, die für die Entstehung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen bedeutsam sind;
  • Untersuchung der pathophysiologischen Mechanismen der Krankheitsentstehung und -entwicklung, speziell des Einflusses von psychosozialen Faktoren auf arterielle Hypertonie und Arteriosklerose;
  • Präventions- und Interventionsstudien.

Es ist heute allgemein anerkannt, dass neben den medizinischen Aspekten soziale und psychische Faktoren bei der Auslösung, Aufrechterhaltung und Chronifizierung der KHK eine wichtige Rolle spielen. Die Anleitung der Patienten zu einem möglichst aktiven und eigenverantwortlichen Selbstmanagement ihrer Krankheit (u. a. Coping) und zu einer Optimierung der Lebensführung (Beseitigung/Verminderung der Risikofaktoren) kann daher nicht nur die Lebensqualität verbesern, sondern optimiert auch den Behandlungsverlauf.

Wichtige verhaltensbezogene Risikofaktoren sind u. a.:

  • Nikotinkonsum,
  • Fehlernährung und Übergewicht,
  • Bewegungsmangel.

Zudem tritt die KHK in unteren Sozialschichten überproportional häufig auf und ist damit Ausdruck ungleicher Gesundheitschancen (vgl. 15).

Depressive Symptome und Störungen sind nicht nur eine sekundäre Reaktion auf die organische Herzerkrankung

Wegen des Einflusses psychosozialer Faktoren kann nur eine systematische, früh einsetzende und dauerhafte Modifikation von Risikofaktoren Morbidität und Mortalität bei KHK spürbar senken. Sie kann das Risiko der Entwicklung einer KHK erheblich reduzieren und bereits eingetretene arteriosklerotische Veränderungen stoppen oder sogar umkehren (z. B. 11, 12). Zusätzlich zu den Effekten einer medikamentösen Behandlung zeigt sich der Nutzen umfassender Veränderungen der Lebensweise:

  • Die Beendigung des Nikotinkonsums führt zu einer erheblichen Reduktion des KHK-Risikos.
  • Eine sinnvolle Ernährungsweise (Mittelmeerdiät) senkt das KHK-Risiko ebenfalls.
  • Eine effektive Hochdruckbehandlung reduziert das KHK-Risiko wesentlich.
  • Das gilt auch für regelmäßige körperliche Aktivität.

Im Rahmen evidenzbasierter Disease-Management-Programme können Koronarpatienten dementsprechende therapeutische Optionen angeboten werden.

In prospektiven Studien zeigte sich auch, dass depressive Symptome und Störungen als unabhängiger Risikofaktor im pathophysiologischen Prozess einer Herz-Kreislauf-Erkrankung zu bewerten sind (siehe Tab. 2.10.1). Sie können nicht nur als sekundäre emotionale Reaktion auf die kardiale Erkrankung verstanden werden.

Tab. 2.10.1
Depression und kardiale Sterblichkeit
Erkrankung Erhöhung des Risikos der Sterblichkeit an allen Herzerkrankungen um den Faktor Erhöhung des Risikos der Sterblichkeit an Herzinfarkt um den Faktor
Keine Herzerkrankung, keine Depression 1,0 1,0
Keine Herzerkrankung, leichte Depression 1,6 1,4
Keine Herzerkrankung, schwere Depression 3,8 5,1
Herzerkrankung, keine Depression 3,4 4,5
Herzerkrankung, leichte Depression 5,1 8,5
Herzerkrankung, schwere Depression 10,5 17,7
Quelle: modifiziert nach Brenda et al.: „Depression and Cardiac Mortality: Results From a Community-Based Longitudinal Study“. Arch Gen Psychiatry. 2001;58:221–227

Komorbide psychische Störungen erhöhen das Kurzzeit- und Langzeitrisiko der Mortalität bei einer manifesten kardiovaskulären Erkrankung (Myokardinfarkt) sowie bei einer Angina pectoris (7).

Wann sollte man nach psychischen Veränderungen suchen?

Einstiegsfragen für die hausärztliche Diagnostik
  • Fühlen Sie sich müde, schwunglos, abgeschlagen – und zwar ohne entsprechende Belastung?
  • Spüren Sie plötzlich irgendwelche Druckgefühle, Missempfindungen, Schmerzen, besonders im Bereich von Kopf, Brust, Rücken?
  • Haben Sie keinen Appetit mehr, evtl. an Gewicht verloren?
  • Können Sie nicht mehr schlafen?
  • Sind Sie plötzlich verunsichert, ratlos, ängstlich, obgleich das nicht Ihrer Wesensart entspricht?
  • Fühlen Sie sich seelisch und körperlich elend, letztlich ohne ausreichenden Grund?
  • Neigen Sie vermehrt zum Grübeln?
  • Haben Sie das Interesse an Dingen verloren, die Ihnen zuvor viel bedeuteten?
  • Können Sie sich noch freuen?
  • Fällt es Ihnen schwer, Entscheidungen zu treffen?
  • Quält Sie das Gefühl, Ihr Leben sei sinnlos geworden?
  • Gibt es Probleme in sexueller Hinsicht?

Die hausärztliche Diagnostik im Bereich der psychischen Veränderung erfolgt aus verschiedenen Anlässen:

  • Der erste Eindruck lässt eine psychische Störung vermuten, z. B. Angst, Depressivität, Unruhe, Getriebenheit, aber auch Verhaltensauffälligkeiten.
  • Im Verlaufe der programmierten Diagnostik bestätigen Fragen nach der psychischen Belastung oder Beschwerdemodifizierung eine psychische Mitbeteiligung.
  • Ein unklarer, nicht vorhersehbarer Verlauf wie Therapieresistenz der Beschwerden, Nichtansprechen auf somatisch orientierte Therapie.
  • Auslösung von Beschwerden durch psychisch belastende Situationen oder Erwartungen.
  • Suchthaftes Verhalten, insbesondere Tabakabhängigkeit und ungezügeltes Essen und Trinken.

Beispielsweise beinhaltet die programmierte Diagnostik prinzipiell die folgenden Fragen, die unsere Aufmerksamkeit auf psychische Faktoren lenken können:

  • eigene Deutung,
  • Ängste und Befürchtungen,
  • Betroffenheit / soziale Bedeutung,
  • nervlicher Zustand,
  • Behandlungserwartungen,
  • Einschränkungen in Diagnostik und Therapie.

Bei dieser Fragestellung werden Haltungen zur eigenen Gesundheit, Delegierung der Verantwortung auf den Arzt und Ängste offenbar, die dann ggf. einer Behandlung bedürfen. Zunächst wären aber die psychischen Anteile genauer zu klären und gegenüber den körperlichen/laborchemischen Anteilen zu gewichten.

Wie findet der Hausarzt Hinweise auf psychische Störungen?

Da nicht nur die Entstehung, sondern auch der Verlauf der Erkrankung erheblich von biologischen, psychischen und sozialen Faktoren abhängen, ist die fortlaufende Beobachtung auch nach der Manifestation einer KHK erforderlich. Neben einem umfassenden somatischen muss also auch ein psychisches Monitoring stattfinden. Letzteres sollte sowohl im ärztlichen/therapeutischen Gespräch als auch durch die Anwendung psychometrischer Testverfahren erfolgen.