Kapitel 2.1

Norbert Donner-Banzhoff, Uwe Popert, Christiane Muth, Martin Beyer, Ferdinand M. Gerlach

Differentialdiagnostik des akuten Brustschmerzes in der Hausarztpraxis

Der Hausarzt hat gegenüber anderen spezialisierten oder im Notdienst tätigen Ärzten meist den Vorteil, den Patienten, seine gesundheitliche Vorgeschichte und seine Risikofaktoren besser zu kennen. Andererseits ist er – vor allem im Notfall – mit gänzlich unselektierten und auch häufig noch im Frühstadium befindlichen Beschwerdebildern konfrontiert. Dieses Kapitel soll vor diesem Hintergrund wichtige Hinweise zur Differentialdiagnostik und zur Erfassung abwendbarer gefährlicher Verläufe geben. Die Diagnostik der koronaren Herzkrankheit, insbesondere vor dem Hintergrund der Einschreibungskriterien des DMP, ist Gegenstand von Kapitel 2.2.

Bei Hausarztpatienten hat präkordialer Schmerz nur in 20 % eine kardiale Ursache

Akuter Brustschmerz ist in der Allgemeinpraxis ein sehr häufiger Beratungsgrund; in einer Registrierungsstudie (1) standen präkordiale Schmerzen an elfter Stelle.

Inzwischen gibt es eine Reihe von symptomevaluierenden Studien zum akuten Thoraxschmerz in unterschiedlichen Settings, die die unterschiedliche Ursachenverteilung in der hausärztlichen gegenüber der spezialisierten/notärztlichen Versorgung demonstrieren (Tab 2.1.1). Anders als im Rettungsdienst (69 %) oder in der Notfallambulanz (45 %) hat akuter Brustschmerz in der hausärztlichen Versorgung nur in 20 % der Fälle eine kardiale Ursache. Dieser Verteilung entsprechend ist an eine Vielzahl – teilweise harmloser, teilweise bedrohlicher – Differentialdiagnosen zu denken (Tab. 2.1.2).

Tab. 2.1.1 Ätiologie des Brustschmerzes in verschiedenen Settings (nach 2)
Ätiologie	Allgemeinpraxis (%)	Notfallzentrale (%)	Rettungsdienst (%)	Notfallaufnahme in Klinik (%)
kardial	20	60	69	45
muskuloskelettal	43	6	5	14
pulmonal	4	4	4	5
gastrointestinal	5	6	3	6
psychiatrisch	11	5	5	8
andere Ursachen	16	19	18	26

Tab. 2.1.2 Differentialdiagnosen bei Brustschmerz und empirische Häufigkeit des Auftretens in der allgemeinmedizinischen Praxis (nach 2, 3)
Kardiovaskuläre Erkrankungen	Pulmonale Erkrankungen und Mediastinum	Gastrointestinale Erkrankungen	Muskuloskelettale Erkrankungen und Erkrankungen der Brustwand	Psychiatrische Erkrankungen

16–22%	3–6%	2–19%	36–49%	5–11%
KHK Aortenstenose Hypertrophe Kardiomyopathie Mitralklappen- prolapssyndrom Perikarditis Lungenembolie* Aortendissektion* Aortenaneurysma*	Pleuritis Pneumonie Tracheobronchitis Pneumothorax* Mediastinitis und Mediastinal- emphysem*	Ösophagitis Reflux Ösophagusspasmen Mallory-Weiss-Läsion Peptische Ulzera Gallenkolik Cholezystitis Cholangitis Choledocholithiasis Akute Pankreatitis	Kostochondritis, Tietze-Syndrom Fibromyalgie-Syndrom Bornholmsche Krankheit Rippenfraktur Interkostalneuralgien HWS- und BWS-Syndrome Arthritiden und Bursitiden des Schultergelenks Herpes zoster Brustwandtumoren Erkrankungen der Brustdrüse	Angstkrankheiten Hyperventilation Depressionen Somatisierende Erkrankungen Kokainabusus (mit oder ohne kardiale Erkrankung)
* = wichtige akute abwendbare gefährliche Verläufe

Die meisten bedrohlichen Ursachen sind selten, müssen jedoch in der akuten Situation ausgeschlossen werden. Im Folgenden werden Hinweise zu wichtigen Krankheitsbildern sowie für eine Stufendiagnostik gegeben, in denen auch auf die Leistungsfähigkeit der verfügbaren diagnostischen Verfahren und wichtige Warnzeichen („red flags“) eingegangen wird.

Manifestationen der KHK sowie bedrohliche Krankheitsbilder bei Thoraxschmerzen

Angina pectoris:

Beschwerdebild auf der Grundlage einer koronaren Herzkrankheit, also die Manifestation einer Arteriosklerose an den Herzkranzarterien. Sie führt häufig zu einem Missverhältnis zwischen Sauerstoffbedarf und -angebot im Herzmuskel. (Zu den diagnostischen Kriterien siehe das folgende Kapitel 2.2.)

Instabile Angina pectoris kann jederzeit in einen Infarkt übergehen

Symptomatik: Der Schmerz wird meist durch Belastung reproduzierbar ausgelöst, retrosternal empfunden und hält für einige Minuten an. Durch Ruhe oder Nitroglycerin erfolgt meist eine prompte (innerhalb von zwei bis fünf Minuten) Erleichterung.

Akutes Koronarsyndrom:

Die Definitionen sind im KHK-DMP (4, 5) enthalten: „Das akute Koronarsyndrom beinhaltet die als Notfallsituationen zu betrachtenden Verlaufsformen der koronaren Herzkrankheit: den ST-Hebungsinfarkt (STEMI), den Nicht-ST-Hebungsinfarkt (N-STEMI), die instabile Angina pectoris. Die Diagnose wird durch die Schmerzanamnese, das EKG und Laboratoriumsuntersuchungen (z. B. Markerproteine) gestellt.“ Den Zusammenhang der einzelnen Formen des akuten Koronarsyndroms zeigt Abbildung 2.1.1 (6).

Die instabile Angina pectoris – in der Regel ein Einweisungsgrund – wird heute folgendermaßen definiert: Vorliegen entweder einer Ruheangina länger als 20 Minuten, Neuauftreten einer belastungsabhängigen Angina pectoris mindestens der CSS-Klasse III (CCS-Klassifikation siehe Seite 77, Kapitel 2.7), oder eine deutliche Verschlechterung einer bekannten Angina pectoris in Häufigkeit, Dauer oder Belastungsgrenze (auch hier etwa von CSS-Klasse I auf CSS-Klasse III; 5).

Da das akute Koronarsyndrom ein prozesshaftes Geschehen mit akuten Ischämien ist, kann eine instabile Angina pectoris jederzeit in einen Infarkt oder in Arrhythmien übergehen.