Kapitel 1.4
DMPs in der Praxis
Viele Hausärzte nehmen schon am DMP Diabetes Typ 2 teil
Dies bildet einen guten Grundstock für die weiteren Programme, denn die Anfangskritik war bekanntlich massiv. Mittlerweile haben sich die Wogen aber geglättet. Geblieben sind einige Probleme, die sich auf drei Hauptpunkte konzentrieren:
- Die Ärzte sind teilweise nur lückenhaft über die Inhalte informiert, mit negativen Folgen für die Akzeptanz unter den Ärzten
- Die Patienten wissen zu wenig über den Nutzen, mit negativen Folgen für die Compliance der Patienten.
- Die DMPs sind noch nicht in die Praxisroutine integriert.
Die Erkenntnisse aus der bisherigen Umsetzung bereits laufender Programme und die daraus resultierenden Maßnahmen,mit denen man diese Schwierigkeiten bewältigen kann, sollen deshalb Gegenstand dieses Kapitels sein.
Die Teilnahme der Hausärzte ist auf breiter Front gesichert
Nahezu alle Kassenärztlichen Vereinigungen haben mittlerweile DMP-Verträge zur Behandlung desTyp-2-Diabetes abgeschlossen.Die Zahl der Hausärzte,die sich dort an den Programmen beteiligen,ist von Anfang an hoch gewesen.
Das Hausarzt Handbuch "Diabetes Typ 2" ist gut angenommen worden
Ein vielerorts vorausgesagtes Scheitern der Disease-Management-Programme wegen mangelnder Beteiligung der Ärzte ist deshalb kaum noch denkbar.
Während die "Rekrutierungsphase" in der Ärzteschaft nahezu abgeschlossen ist,gilt es nun,die Patienten zu einer Teilnahme zu motivieren.Sobald die Verträge in den einzelnen Regionen abgeschlossen sind,kann es richtig losgehen.Die Zahl derer, die sich in unseren Praxen erkundigen, welche Vorteile sie bei einer Teilnahme haben, wird stetig wachsen.
Die Motivation der Patienten wird durch das GMG sprungartig steigen
Einen weiteren "Interessensschub" hat das Gesetz zur Modernisierung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GMG) gebracht. Es sieht vor, dass die Kassen denjenigen Versicherten, die sich in ein Disease-Management-Programm einschreiben, eine Ermäßigung bei den diversen Zuzahlungen einräumen können.
Die Dokumentation muss in die EDV integriert werden
Unsere Patienten werden trotz dieses Anreizes wissen wollen, wo die Vorteile einer Teilnahme liegen. Unsere Aufgabe wird es sein, ihnen klar zu machen,dass sich die Qualität der Versorgung keinesfallsverschlechtert,sondern künftig strukturiert und evidenzbasiert ist. Der Gesetzgeber erwartet davon eine klare Verbesserung der Versorgungsqualität.
Die besonderen Strukturen eines DMP sind von beiden Seiten einzuhalten. Wir werden den Patienten erklären müssen, dass die Daten, die im Rahmen dieser strukturierten Versorgung erhoben werden,in anonymisierter Form gesammelt und analysiert werden.Wir sollten unseren Patienten ferner erläutern, dass im Rahmen dieser Programme Ziele definiert und erreicht werden sollen. Die Krankenkassen haben den gesetzlichenAuftrag,die Betreuung zu unterstützen.Sie tun dies u.a.durch so genannte Reminder in Abstimmung mit den Ärzten.
Diesem enormen Aufklärungsbedarf kann man mit rechtzeitig vorbereiteten Handzetteln und/oder Plakaten und einer Schulung des Personals Rechnung tragen. Auch der steigende Dokumentationsaufwand ist mit Hilfe eines vorbereiteten Praxisteams gut zu bewältigen.
| Abb. 1.4.1 Empfehlungen zur Umsetzung von DMPs |
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Sowohl die Ärztevertreter als auch die Krankenkassen als Vertragspartner haben die Gefahr erkannt, dass die DMPs am Bürokratismus zu erstickendrohen.Die Beteiligten fördern Aktivitäten,die Dokumentationsbögen auf breiter Front computerkompatibel zu machen (siehe Abb. 1.4.1). Dies wird schon deshalb notwendig werden,weil weitere Programme bevorstehen.
Disease-Management-Programme als Vereinbarungen zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern müssen die Anforderungen der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung (RSAV) erfüllen,damit der Finanztransfer zwischen den Krankenkassen ausgelöst wird. Dabei erhalten die Krankenkassen für an DMPs teilnehmende Versicherte höhere Ausgleichsbeträge,während die Zahlungen für nicht in die Programme eingeschriebene Versicherte sinken. Die Anforderungen wurden vom Koordinierungsausschuss nach § 137f Absatz 1 Nummer 1 SGB V entwickelt.
Keine Behandlung nach "Schema F"
Viele Ärzte befürchten deshalb eine Einschränkung ihrer therapeutischen Freiheit.DieseSorge ist jedoch unbegründet: Wenn in den Anforderungen für DMPs davon die Rede ist, dass bestimmte Therapien vorrangig verwendet werden sollen, schließt dies in medizinisch begründbaren Einzelfällen eine andere Therapie nicht aus.
Die therapeutische Freiheit bleibt erhalten
Im Rahmen der Programme werden zwar in der Regel bei der Auswahl der medikamentösen Therapie solche Präparate vorrangig empfohlen, deren positiver Effekt und deren Sicherheit im Hinblick auf das Erreichen der in den Anforderungen genannten Therapieziele in prospektiven randomisierten kontrollierten Langzeitstudien nachgewiesen wurde;andere Verordnungen sind (z.B.wegen ungenügender Evidenz) demgegenüber nachrangig, jedoch nicht ausgeschlossen.
Der Wortlaut der Anforderungen an die Programme lässt dem Arzt einen Spielraum.
Die Erfahrung lehrt,dass die ärztliche Selbstverwaltung nicht davor gefeit ist, Regelungen zu strikt zu interpretieren. Nach dem Gesetzeszweck soll aber die Verbesserung der Qualität im Vordergrund stehen. Mit diesem Ziel nicht vereinbar wäre eine Beschränkung auf bestimmte Methoden, ohne im einzelnen Fall medizinisch begründeteAbweichungen im Sinne einer Bildung interner Evidenz zuzulassen.
Der teilnehmende Arzt ist aber nicht nur deshalb gut beraten,sich an die Therapievorgaben in den Disease-Management-Programmen zu halten, weil dies dort so vorgegeben ist,sondern auch im Hinblick auf Wirtschaftlichkeitsprüfungen. Das bereits erwähnte GMG sieht eine deutliche Ausweitung und Verschärfung der Wirtschaftlichkeitsprüfung bei der Verordnungsweise vor. Es enthält aber auch ein neues Instrument, das kombiniert mit den Therapieempfehlungen des DMP dem einzelnen Arzt eine durchaus morbiditätsorientierte Arzneimittelbehandlung seiner Patienten ermöglicht. So besteht seit dem 1.1.2004 die Option, dass zwischen Prüfungsgremien und dem einzelnen Arzt eine individuelle Richtgröße vereinbart werden kann, die sich an den Besonderheiten seiner Praxistätigkeit und seines Patientenkollektivs orientiert.
Es versteht sich von selbst, dass diejenigen Patienten, die sich für ein DMP eingeschrieben haben, auf dem Boden der Therapievorgaben wesentlich einfacher eingeordnet werden können als diejenigen Patienten,bei denen eine solche klare Zuordnung kaum oder nur sehr schwer darstellbar ist.