Ziele des DMP KHK

Disease-Management-Programme (DMPs) haben zum Ziel, Defizite in der Versorgung chronisch Kranker zu beseitigen. Das ist Aufgabe aller Hausärzte in Zusammenarbeit mit Vertretern der anderen Fachgruppen. Daneben sind DMPs auch ein Instrument, die unterschiedlichen Risiken und die damit verbundenen unterschiedlichen Kosten der Patienten zwischen den Krankenkassen durch finanzielle Entlastungen auszugleichen (Risikostrukturausgleich).

Wissenschaftlich begründete und ökonomisch vernünftige Therapie

Im Gutachten des Sachverständigenrates für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen von 2001 (Band III, Über-, Unter- und Fehlversorgung) heißt es in Kapitel 8 zur KHK:

„Die Versorgung von Patienten mit ischämischen Herzerkrankungen in Deutschland weist schwer wiegende Mängel auf und ist durch das Nebeneinander von Über-, Unter- und Fehlversorgung gekennzeichnet. … Die präventive, kurative und rehabilitative Versorgung bei KHK muss … nach Meinung des Rates integriert, multimodal und koordiniert erfolgen.Nach Auffassung des Rates nimmt Deutschland im internationalen Vergleich hinsichtlich Ressourceneinsatz und Versorgungsergebnissen eine eher ungünstige Position ein. Hierzu tragen bei:

Unterversorgung bei primärpräventiven Maßnahmen,

Unter- bzw. Fehlversorgung bei sekundärpräventiven Maßnahmen,

Unterversorgung im Bereich der Hypertoniebehandlung,

Unter- bzw. Fehlversorgung in der Akutbehandlung des Myokardinfarktes,

Überversorgung mit koronarinterventionellen Maßnahmen und

Unter- bzw. Fehlversorgung bei der Rehabilitation.

… Eine höhere Effektivität ist aus Sicht des Rates z. B. durch die Bündelung von Aufgaben im Rahmen von Case/ Disease-Management-Programmen zu erwarten.”

Immer schon ist es das Bestreben der Hausärzte gewesen, ihren Patienten eine optimale Betreuung zukommen zu lassen. Bisher hat es jedoch an standardisierten und evaluierten Betreuungskonzepten insbesondere für den Umgang mit Patienten mit chronischen Erkrankungen gefehlt. Mit der Entwicklung von Leitlinien wurden Ansätze geschaffen, die Patientenbetreuung zu strukturieren und auf eine durch Evidenzen begründete Grundlage zu stellen.

Dieser Ansatz wird im DMP konsequent fortgeschrieben und bietet dem Hausarzt die Möglichkeit, seine Patienten sowohl wissenschaftlich begründet als auch ökonomisch vernünftig zu behandeln und zu betreuen.

Gerade in der vom DMP geforderten Dokumentation besteht die große Chance, den Verlauf der Erkrankung eines Patienten über viele Jahre zu verfolgen. Diese Longitudinalbetrachtung ermöglicht es also, Abweichungen von der Zielsetzung der Behandlung zu objektivieren und mit entsprechenden Maßnahmen frühzeitig gegenzusteuern.

Die wesentlichen Inhalte und Zielsetzungen bestehen also darin, Patienten mit entsprechenden Erkrankungsbildern zu identifizieren und den Verlauf der Erkrankung kontinuierlich zu dokumentieren; dies ermöglicht gleichzeitig eine frühzeitige Intervention.

Insgesamt gesehen schafft die konsequente Umsetzung des DMP KHK die Grundlage für eine Qualitätssicherung in der Hausarztpraxis mit dem Ziel der Optimierung der Patientenbetreuung.

Chance für Diagnostik und Therapie nach strukturierten Handlungsanweisungen

Was bedeutete dies nun konkret für die Hausarztpraxis? Natürlich betreuen wir Hausärzte unsere Patienten mit KHK bereits seit vielen Jahren, nicht selten in enger Kooperation mit der kardiologischen Praxis. Nicht immer jedoch sind die diagnostischen und therapeutischen Entscheidungen auf dem Boden strukturierter Handlungsanweisungen wie beispielsweise entsprechenden Leitlinien entstanden. Oft wurden die Vorschläge des Kardiologen (kritiklos) aufgegriffen und umgesetzt.

Wir Hausärzte können nun konsequent unsere Steuerungsfunktion im Gesundheitssystem ausüben

Gerade das DMP bietet nun die Chance, unsere Patienten strukturiert nach anerkannten Vorgaben zu diagnostizieren und zu therapieren. Die Kriterien zur Diagnosesicherung sind eindeutig, und auch die therapeutischen Vorschläge sind evidenzbasiert. Damit sollten Fehlversorgungen sowie Über- und Unterversorgung der Vergangenheit angehören.

Abb. 1.3.1 Schematische Darstellung des DMP KHK

Die Diagnose KHK kann auf drei Wegen gestellt werden

Damit können wir Hausärzte konsequent unsere Steuerungsfunktion im Gesundheitssystem ausüben. Erstmals werden durch ein DMP die Behandlungskorridore der unterschiedlichen Versorgungsebenen sauber definiert und somit auch der Auftrag des Hausarztes klar umschrieben. Definierte Schnittstellen sorgen dafür, dass der Patient zum richtigen Zeitpunkt die richtige Leistung am richtigen Ort erhält. Für die Patienten bedeutet dies, dass sie sicher sein können, nicht nur nach bestem Wissen und Gewissen, sondern nach dem aktuellen Stand der medizinischen Erkenntnisse – somit also auf hohem medizinischen Niveau – behandelt zu werden.

Steuerungsinstrumente im DMP KHK

Bereits im Zusammenhang mit dem DMP Diabetes mellitus Typ 2 haben wir die unterschiedlichen Steuerungsinstrumente kennen gelernt, die geeignet sind, die Regularien eines Disease-Management-Programms für den Hausarzt und seinen Patienten nutzbar zu machen. Auch im Rahmen des DMP KHK spielt hierbei die Dokumentation eine herausragende Rolle.

Auch im Rahmen des DMP KHK wird in der bundeseinheitlichen Dokumentation unterschieden nach Erstdokumentation und Folgedokumentation. Wie wir es bereits kennen, wird in der Erstdokumentation, also für die Einschreibung des Patienten in das DMP, die Sicherung der Diagnose gefordert. Sie orientiert sich an akutem Koronarsyndrom (aktuell oder in der Vorgeschichte), Symptomatik, Anamnese und pathologischem Belastungs-EKG bzw. an sonstigen die Diagnose sichernden Verfahren. Neben den Angaben zu Anamnese und Befund werden wiederum relevante (klinische) Ereignisse abgefragt und danach die Entscheidung zu einer entsprechenden Behandlung gefordert.

Schließlich sollen dem Patienten, falls noch nicht geschehen, Schulungsmaßnahmen angeboten werden und der Zeitpunkt der nächsten Dokumentation gemeinsam mit ihm verabredet werden. Selbstverständlich kann der Patient bei medizinischer Notwendigkeit unabhängig vom vereinbarten Dokumentationszeitraum bei klinischer Notwendigkeit auch früher wieder einbestellt werden.

Im Vordergrund der Folgedokumentation steht die Erfassung der aktuellen Anamnese seit der letzten Dokumentation und die aktuelle Medikation.