Kapitel 1.1
Praktische evidenz-basierte Medizin
Verbindung zwischen eigener Erfahrung und externem Regelwissen
Bereits von Hippokrates ist die Forderung nach der Verbindung zwischen eigener Erfahrung und externem zuverlässigen Wissen überliefert:
„Die Erfahrung allein ist eine gefährliche Lehrmeisterin. Die durch sie bloß allein geleitet Arzneykunst treiben, stürzen die Kranken leicht ins Grab … Was aber diejenigen nicht einsehen, denen unter ihrer Leitung die meisten Fälle davon vorkommen.“
(Zitiert nach: „Hippokrates, Aphorismen“, Leipzig 1995, Nachdruck von Kühlin 1778.)
Auch der Wunsch der Politik nach Ausbildung von Ärzten, die externes valides Wissen in die Praxis umsetzen, ist nicht neu. Kaiser Friedrich II. schrieb in seinem „Liber Augustus“ im Jahr 1231:
„Da die Medizin niemals erfolgreich sein kann … ohne die Kenntnis der Logik, befehlen wir, daß keiner Medizin studiere, der nicht vorher mindestens drei Jahre Logik betrieben habe.“
Medizinstudium macht immun gegen die „Skeptikämie“
Der kritische Umgang mit externem Wissen vor seiner Übernahme und Anwendung in der Praxis am Patienten wurde und wird zu wenig in der Aus- und Fortbildung der Ärzte betont. Petr Skrabanek hat für das skeptisch kritische Denken in der Medizin den Begriff der „Skeptikämie“ eingeführt. Sarkastisch schrieb er in seinem Buch „Torheiten und Trugschlüsse in der Medizin“ 1995:
„'Skeptikämie' ist eine seltene generalisierte Störung mit niedrigem Ansteckungsgrad. Das Medizinstudium verleiht in den meisten Fällen eine lebenslange Immunität.“
In den letzten zwanzig Jahren haben sich die Forderungen nach einer Verbesserung der Medizinstruktur in einer Bewegung kristallisiert, die zum Ziel hat, eine Information von Ärzten und Patienten zu erreichen, die die bestmögliche individuelle diagnostische oder therapeutische Entscheidung unterstützt. David Sackett hat in seiner Definition der evidenzbasierten Medizin die ihr zu Grunde liegende Verknüpfung aus relevanter Theorie und Praxis 1998 auf den Punkt gebracht:
„Die Praxis der Evidenzbasierten Medizin bedeutet die Integration individueller klinischer Expertise mit der bestmöglichen externen Evidenz aus systematischer Forschung … Mit individueller klinischer Expertise meinen wir das Können und die Urteilskraft, die Ärzte durch ihre Erfahrung und klinische Praxis erwerben.“
Das goldene Kalb am Ende der Aufklärung
Die weitere Entwicklung und die Gefahren in der Umsetzung der evidenzbasierten Medizin beschrieb Michael Berger 2002 in seinem Artikel „Am Ende der Aufklärung steht das goldene Kalb“ Bezug nehmend auf neue Strukturen der Information von Patienten:
Die Grenzen der praktischen Erfahrung
„Ich weiß nicht, in welchem Umfang diese mutigen Empfehlungen in unserem Land akzeptiert oder gar umgesetzt werden. Aber ich bin davon überzeugt, dass sie den einzigen gangbaren Weg aufzeigen: die Unterrichtung der Öffentlichkeit und der Patienten über die Möglichkeiten und die Grenzen der Medizin und der Prävention, und wie jede verfügbare oder empfohlene Maßnahme auf ihren Nutzen für Patienten untersucht werden sollte.“
(Vollständiger Text unter http://www.di-em.de)
Erfahrung, Intuition und das Regelwissen
Das ärztliche Handeln wird also in unterschiedlicher individueller Ausprägung bestimmt durch praktische ärztliche Erfahrung, klinische Expertise und das externe Regelwissen. Im Laufe der beruflichen Tätigkeit nimmt die klinische Expertise – also die ärztliche Erfahrung – zu; dadurch wird es häufig möglich sein, in der praktischen Patientenbehandlung „intuitiv“ die „richtige“ Entscheidung zu treffen.
Dies verbessert die Patientenversorgung, aber nur in den Bereichen, die der Erkenntnis der praktischen Erfahrung und der Wahrnehmung in der ärztlichen Tätigkeit auch tatsächlich zugänglich sind. Es kann zum Beispiel durchaus praktisch erkennbar sein, ob Patienten von einer antianginösen Therapie profitieren oder nicht. Es ist aber aufgrund einer noch so langen Erfahrung nicht möglich zu entscheiden, ob eine Statintherapie das Leben eines Patienten nach einem Myokardinfarkt verlängert oder nicht. Für diese Fragestellungen benötigt man andere Instrumente, deren Ergebnisse in das so genannte Regelwissen münden und weitgehend dafür verantwortlich sind, ob man Patienten nach einem Herzinfarkt mit einem Statin behandelt oder nicht.
Dieses Regelwissen entsteht durch das Medizinstudium, Aussagen von Experten, Studium von Fachzeitschriften, Besuch von Fortbildungsveranstaltungen, die Lektüre von Leitlinien und die Beurteilung der Originalliteratur. Die klinische Expertise und das Regelwissen können aber auch durchaus konträr zueinander stehen und einander behindern. Zum Beispiel, wenn eine Studie überzeugend darlegt, dass eine Therapie, mit der man bisher „gute Erfahrungen“ gemacht hat, unwirksam ist.
Grundsätzlich sind die klinische Expertise und die praktische ärztliche Intuition inhaltlich wenig begründbar, aber patientennäher, fallbezogener, prinzipiell praxisrelevanter; für den Arzt ist es sicher oft befriedigender, wenn er seine Entscheidungen „aus dem Bauch heraus“ für richtig hält.
Das Regelwissen hingegen ist allgemeingültiger, häufig abstrakt und neigt bei vollständiger Darstellung der bekannten Inhalte und der „weißen Flecken auf der Wissenslandkarte“ dazu, Ärzte und Patienten zu verunsichern. Auch ist die Verschmelzung der Erfahrung, der Intuition und des externen Regelwissens schwierig und manchmal schmerzhaft, weil die abstrakte Erkenntnis in einigen Fällen dazu zwingt, lieb gewonnene Abläufe in Frage zu stellen.
Das Regelwissen kann unbequem sein
Andererseits ist das externe Regelwissen auch zum Teil unkontrollierbaren externen Einflüssen unterworfen und in der Entstehung häufig nicht transparent. Dies kann in der Darstellung durch Experten der so genannten „Schulmeinung ex cathedra“ ihre Ursache haben und auch an der finanziellen Verführung liegen – sowohl abhängig wie auch unabhängig von der pharmazeutischen Industrie. Daher ist jeder externe inhaltliche Einfluss auf den Wissensbestand des praktisch tätigen Arztes kritisch und skeptisch nach Methoden der evidenzbasierten Medizin zu prüfen, bevor er in das praktische Regelwissen übernommen wird.
Objektivität des Regelwissens
Eine Analyse der internationalen Literatur zeigt, dass sowohl die Experten als auch die Fortbildungsveranstaltungen und die Leitlinien wesentlich durch marktwirtschaftliche Interessen beeinflusst werden. Dies führt zu einer Ausrichtung der darin enthaltenen Aussagen hin zur Empfehlung von nicht erwiesenermaßen wirksamen, aber häufig teureren medizinischen Maßnahmen. Die Werbung, die von Inseraten abhängigen medizinischen Zeitschriften und die so genannten „wissenschaftliche Beilagen“ in Fachzeitschriften geben die Studienlage nachweislich nicht selten verzerrt oder direkt falsch wieder. Auf der anderen Seite wird die Publikation objektiver Informationen häufig behindert.
Eine ganz besonders gefährliche Entwicklung der letzten Zeit ist die Manipulation von Studiendaten zu Gunsten eines bestimmten Wirkstoffes in Untersuchungen, die unter Mitwirkung der pharmazeutischen Industrie durchgeführt wurden. Die Folge dieses Missstandes ist eine tendenziöse Information von Ärzten und Patienten, was zur medizinischen Fehlversorgung und Kostensteigerung führt.
Für praktisch tätige Ärzte ist es enorm schwierig, Zugang zu valider objektiver Information zu bekommen. Die selbständige Beschaffung von Informationen ist sehr zeitaufwendig und neben der praktischen ärztlichen Tätigkeit kaum zu leisten.
Unbedingte Transparenz macht Fakten für jeden nachprüfbar
Einen Lösungsansatz bietet die Transparenzmethode der „praktischen evidenzbasierten Medizin“, deren Wesen es ist, nachprüfbare Informationen als Entscheidungsgrundlagen (abrufbar unter http://www.di-em.de) für die praktisch tätigen Ärzte zu liefern. Die Hauptsache dabei ist eine unbedingte Transparenz, die es jedem ermöglicht, die Fakten nachzuvollziehen, zu überprüfen und sie dann in den individuellen Regelwissensbestand zu übernehmen oder eben nicht. Der „Experte“ nimmt in diesem Konstrukt also nicht die Entscheidung vorweg, sondern informiert für jeden nachvollziehbar über das sichere und unsichere externe Regelwissen („Evidenz statt Eminenz“).