Die Konsequenz eines fortlaufenden (Patienten-)Monitorings besteht auch darin, rechtzeitig zu erkennen, wann definierte Schnittstellen erreicht bzw. überschritten werden. Dies kann u.a. bei nicht ausreichender Blutdrucksenkung, Nichterreichen des vereinbarten HbA_1c-Wertes, Auftreten von Fußsyndromen der Fall sein. Dann besteht die Aufgabe des Hausarztes darin, den Patienten an die nächst höhere Versorgungsebene zu überweisen.

Überweisung zu Gebietsärzten …

Bei Vorliegen folgender Indikationen muss eine Überweisung des Patienten zum jeweils qualifizierten Facharzt und/oder in eine diabetologische Schwerpunktpraxis bzw. diabetologisch spezialisierte Einrichtung erfolgen:

• jährliche augenärztliche Kontrolluntersuchung (insbesondere Fundoskopie) oder jährliche Netzhautuntersuchung mittels Netzhautphotographie,
• Patienten mit Retinopathie und gleichzeitig erhöhter Eiweißausscheidungsrate im Urin an den nephrologisch qualifizierten Arzt und an eine diabetologisch spezialisierte Einrichtung,
• bei Nichterreichen des individuell vereinbarten Ziel-Blutdruckwertes innerhalb eines Zeitraums von höchstens sechs Monaten an einen in der Hypertoniebehandlung qualifizierten Arzt,
• bei Nichterreichen des individuellen HbA_1c-Zielwertes (nach spätestens sechs Monaten),
• bei Hinweisen auf das Vorliegen eines diabetischen Fußsyndroms oder eines Hochrisikofußes, ggf. in Abstimmung mit der diabetologischen Schwerpunktpraxis (in eine diabetologisch versierte Fußambulanz),
• bei geplanter oder bestehender Schwangerschaft.

Der Hausarzt überprüft gleichzeitig auch die Indikationen zur Überweisung an eine Fußambulanz bei bestehendem diabetischem Fußsyndrom sowie auch die Indikationen zur Rehabilitation bzw. zu einer begleitenden psychotherapeutischen Behandlung.

Demnach bleibt der Hausarzt in der Entscheidung, zu wem überwiesen wird, weitestgehend frei. Im Rahmen der Diabetesverträge hat sich besonders die Kooperation mit den diabetologischen Schwerpunktpraxen bewährt. Sie sind nicht nur in der Lage, selbst einen Großteil der hausärztlichen Fragestellungen abzuarbeiten, sie selbst wiederum verfügen auch über geeignete Kooperationspartner für spezifische Probleme, z.B. bei Nephropathie oder Fußsyndromen. Gerade von diesen Kooperationspartnern muss ausreichendes Wissen um die diabetologischen Belange dieser speziellen Problematiken gefordert werden.

Somit stellt die diabetologische Schwerpunktpraxis mit ihrer belegten Kompetenz für den Hausarzt die primäre Anlaufstelle dar. In dringenden Fällen, bei Unerreichbarkeit einer Schwerpunktpraxis oder sehr spezifischer Problematik kann selbstverständlich eine diabetologisch versierte Gebietsarztpraxis unmittelbar vom Hausarzt angesprochen werden.

… und wieder zurück

An einem typischen Beispiel soll die Vorgehensweise verdeutlicht werden:

Beispiel:

Bei Herrn M., 57, wurde vor sieben Jahren Diabetes mellitus Typ 2 diagnostiziert. Er ist seit fünf Jahren Patient in Ihrer hausärztlichen Praxis.

Unter vierteljährlichen Kontrollen gemäß Gesundheitspass Diabetes sind bislang keine wesentlichen Komplikationen aufgetreten. Herr M. konnte durch intensive Schulung von einer Gewichtsreduktion überzeugt werden und hatte in den vergangenen Jahren ein stabiles Gewicht. Eine antidiabetische Medikation war bisher nicht erforderlich.

Nun stellen Sie im Rahmen einer weiteren routinemäßigen Kontrolluntersuchung erhöhte Blutdruckwerte und eine Zunahme des Körpergewichts um rund 5 Kilogramm fest. Im Gespräch führt Herr M. die Gewichtszunahme auf die vergangenen Feiertage zurück und verspricht, in Kürze sein früheres Gewicht zurückzugewinnen. Dieses Anliegen von Herrn M. bestärken Sie durch eine ausführliche Beratung zur Bedeutung einer Gewichtsreduktion in der Behandlung des Diabetes mellitus Typ 2 und unterstützen Ihre Aussage durch Abgabe eines Merkzettels zur Gewichtsreduktion. Im Vertrauen auf die Compliance Ihres Patienten warten Sie mit einer medikamentösen Behandlung ab.

Ein Vierteljahr später müssen Sie erkennen, dass Herr M. weitere 2 Kilogramm zugelegt hat; auch der Blutdruck ist noch gestiegen. Erneut verspricht der Patient, bis zur nächsten Untersuchung sein Zielgewicht wiederzuerlangen, denn beruflich bedingt habe er die ärztlichen Ratschläge nicht umsetzen können. Ihr Vorschlag einer erneuten strukturierten Diabetikerschulung lehnt Herr M. ab; schließlich wisse er noch genau, was Sie ihm geraten hätten.

Auch nach weiteren drei Monaten hat Herr M. sein Ziel nicht erreicht: Gewicht und Blutdruck sind erneut gestiegen. Zusätzlich entdecken Sie eine neu aufgetretene Mikroalbuminurie.

Herr M. hat somit in sechs Monaten die vereinbarten Zielwerte für Blutdruck und Gewicht nicht erreicht. Daher muss jetzt die Entscheidung zur Überweisung an die nächst höhere Versorgungsebene getroffen werden, obwohl es sich vermutlich primär um ein Compliance-Problem handelt.

Doch mit welchem Gebietsarzt sollte hier zusammengearbeitet werden? Ist es der Kardiologe, der sich um den Blutdruck kümmert, oder sollte der Nephrologe einen Blick auf die Nierenfunktion des Patienten werfen, oder sollte in diesem Fall gar an die Überweisung zu einem Endokrinologen zwecks Gewichtsreduktion gedacht werden?

Gerade in einer Situation, in der vielfältige Ursachen möglich sind, empfiehlt sich die Überweisung an eine diabetologische Schwerpunktpraxis, die u.a. auch eine adäquate Schulung durchführen kann. Wichtig aber ist, dass überhaupt eine Überweisung erfolgt.

In der Schwerpunktpraxis sollten Herrn M. Strategien an die Hand gegeben werden, um in den nächsten sechs Monaten die Zielwerte zu erreichen. Dabei kann die Schwerpunktpraxis ihrerseits durchaus mit z.B. diabetologisch kompetenten Kardiologen kooperieren. Konnten die gesetzten Ziele erreicht werden, wird Herr M. zur weiteren Betreuung und Begleitung wieder in Ihre Praxis „zurücküberwiesen“.

In jedem Fall gilt: Spätestens nach sechs Monaten muss die Schwerpunktpraxis eine Entscheidung treffen: Rücküberweisung nach Erreichen der Ziele an den Hausarzt oder Weiterleitung/Einweisung bei Nichterreichen der Ziele in z.B. eine stationäre diabetologische Spezialeinrichtung.

Ärztliche Kooperation im DMP Diabetes bedeutet immer die kontinuierliche Betreuung des (Typ-2-)Diabetikers durch den Hausarzt.

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