Die Therapieoptionen bei Patienten mit Typ-2-Diabetes umfassen heute weit mehr als die alleinige Blutzuckersenkung. Diabetiker leiden und sterben an zahlreichen Folge- und Begleiterkrankungen, die sich häufig bereits bei Diagnosestellung manifestiert haben. Dabei spielen u.a. die Senkung der Blutdruckwerte sowie die Diagnose und Therapie von Begleiterkrankungen eine entscheidende Rolle.

1. Blutdrucksenkende Therapie

Therapieentscheidung:

Um eine Entscheidung über die Therapie eines hypertonen Patienten treffen zu können, muss neben mehrfach (mindestens drei Messungen über 140 mg systolisch und/oder 90 mg diastolisch an zwei verschiedenen Tagen, nach Möglichkeit durch Arzthelferin/Krankenpflegepersonal) gemessenen Blutdruckwerten auch eine genaue Anamnese vorliegen. Hiermit kann dann eine individuelle Risikoeinschätzung erfolgen, die zum Therapieentschluss führt. Ist der Patient in der Lage, eine Selbstmessung korrekt durchzuführen, sind diese selbst gemessenen Werte ausschlaggebend für die Therapieentscheidung (Vorteil: Ausschluss einer „Weißkittelhypertonie“, Grenzwerte hier aber 135/85 mmHg). Im Zweifel kann auch eine 24-h-Blutdruckmessung zur Entscheidung beitragen. Diese ist aber routinemäßig nicht erforderlich.

Anamnese und körperliche Untersuchung:

Dauer und Ausmaß der Blutdruckerhöhung und bisherige Behandlung, Ursachen (z.B. Alkohol, Medikamente, Adipositas etc.), Zielorgan- bzw. arteriosklerotische Schäden, weitere kardiovaskuläre Risikofaktoren oder Komorbidität, psychosoziale Situation, Gesichtspunkte für therapeutische Entscheidungen.

Risikoeinschätzung:

Quantitative Abschätzung des Gesamtrisikos basierend auf gesamter kardiovaskulärer Morbidität und Mortalität. Angabe der relevanten Kofaktoren zur Abschätzung des Gesamtrisikos neben Blutdruck: Alter, Geschlecht, Fettstoffwechselstörung, Diabetes, Rauchstatus, Begleiterkrankungen, familiäre Disposition.

Therapieziel:

Innerhalb von drei bis sechs Monaten sollte das Therapieziel einer Blutdrucksenkung auf Werte unter 140/90 mmHg in der Fremdmessung bzw. unter 135/85 mmHg in der Selbstmessung erreicht sein. Liegen bereits Endorganschäden oder ein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen vor, ist das Erreichen des Ziels möglichst schnell anzustreben. Diese Ziele gelten unterschiedslos für alle Diabetiker mit Hypertonie, also auch unabhängig vom Vorliegen einer diabetischen Nephropathie.

Beispiel 1:

38-jährige Frau, 164 cm/84 kg (BMI 32,2 kg/m²), Nichtraucherin, gelegentlicher Alkoholkonsum (ca. 40 g/Woche). Außer Appendektomie und einem seit zwei Jahren bestehenden Diabetes mellitus mit diätetischer Therapie keine Vorerkrankungen. Zufallsmessung bei Routinehausarztbesuch: 162/86 mmHg, Wiederholung der Messung am Ende der Sprechstunde: 156/82 mmHg. Am Folgetag: 174/90 mmHg. Labor: HbA_1c 7,0%; Kreatinin 1,1 mmol/l; Harnstoff 45 mg/dl; Kreatininclearance im Normbereich. Urinstatus unauffällig, insbesondere kein Hinweis auf pathologische Eiweißausscheidung. Soziale Situation: Nach zehnjähriger „Babypause“ habe sie vor einem halben Jahr wieder ihre berufliche Tätigkeit aufgenommen. Sie habe ihr Normalgewicht nach den zwei Schwangerschaften nicht mehr erreicht und jetzt nochmals ca. 7 kg zugenommen, da sie in ihrer Mittagspause oft in einem Fastfood-Restaurant esse.

Therapie: Bei dieser Patientin mit wenig Begleiterkrankungen und geringem kardiovaskulärem Risiko kann die Therapie zunächst (für drei bis sechs Monate) im Einleiten von nichtmedikamentösen Maßnahmen, insbesondere Gewichtsreduktion, Salzrestriktion, Ausdauersport bestehen.

Beispiel 2:

63-jähriger Mann, 178 cm/82 kg (BMI 25,8 kg/m²), Raucher (40 Packyears [Anzahl der Rauchjahre mit durchschnittlich 20 Zigaretten pro Tag]), Alkoholkonsum ca. 250 g/Woche. Diabetes mellitus seit vier Jahren (damals BMI 32 kg/m²) zurzeit mit Metformin behandelt. Gelegentlich „Druck in der Brust, auch schon mal mit Problemen beim Durchatmen“. Stellt sich mit starken Kopfschmerzen vor, die seit ca. drei Stunden bestehen. RR 224/108 mmHg. Labor: HbA_1c 6,4%, Kreatinin 1,0 mmol/l, Harnstoff 63 mg/dl, Kreatininclearance 98 ml/min. Retinopathie Grad I, Albuminurie 280 mg/24 h. Soziale Situation: Werkzeugmacher in fester Anstellung, Zwei-Schicht-Dienst, lebt mit Ehefrau, adoleszente Kinder.

Therapie: Bei diesem Patienten liegen Endorganschäden vor. Daher ist eine nichtmedikamentöse blutdrucksenkende Therapie unzureichend. Der Beginn der antihypertensiven Therapie ist hier mit einem kardioselektiven Betablocker möglich. Bei Therapieversagen sollte rasch mit einem Thiaziddiuretikum kombiniert werden. Metformin sollte durch Insulin (sehr hoher Alkoholkonsum, pathologische Albuminausscheidungsrate) ersetzt werden. Der Patient sollte, wenn das Therapieziel in einem Zeitraum von drei Monaten nicht erreicht wird, in einem spezialisierten Diabeteszentrum oder einer Schwerpunktpraxis vorgestellt werden.

Zu Beispiel 1 und 2:

Beiden Patienten muss die Teilnahme an einem strukturierten Hypertoniebehandlungs- und Schulungsprogramm angeboten werden.

Therapiedurchführung:

Die Basis der Therapie sollten nichtmedikamentöse Maßnahmen sein. Dabei sollte aber bedacht werden, dass diese bezüglich harter klinischer Endpunkte nicht untersucht wurden (sondern immer nur auf ihre blutdrucksenkende Wirkung). In Frage kommen:

• Gewichtsreduktion (nichtmedikamentös),
• Kochsalzreduktion (5 g/Tag),
• Reduktion eines übermäßigen Alkoholkonsums,
• dynamische körperliche Aktivität (z.B. Ausdauersport),
• vegetarisch betonte Ernährung,
• Beendigung des Rauchens.

Ist die nichtmedikamentöse Therapie nicht ausreichend oder sind bereits Endorganschäden aufgetreten (s. Beispiel 2), ist eine medikamentöse Therapie einzuleiten. Dies geschieht am besten im Rahmen eines strukturierten Schulungs- und Behandlungsprogramms.

Mittel der ersten Wahl sollten die gut in ihrem Nutzen bezüglich klinischer Endpunkte untersuchten Thiaziddiuretika und Betablocker (NNT 28 bezogen auf Herzinfarkt und Gesamtmortalität; NNT 27 bezogen auf Schlaganfälle; jeweils in einem Zeitraum von 8,5 Jahren) sein. Bei der Entscheidung zwischen den beiden Substanzklassen sollte die Komorbidität ausschlaggebend sein.

Reicht die Wirkung einer einzelnen Substanz nicht aus, ist wie in Tabelle 2.4.1 dargestellt vorzugehen. Diese Vorgehensweise orientiert sich ebenfalls an Studienaussagen mit harten klinischen Endpunkten. Daher kann es zu Konflikten mit Aussagen von manchen Leitlinien kommen, bei deren Erstellung auch Studien einbezogen wurden, die Surrogatparameter berücksichtigten.

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