Die Vereinbarung von Therapiezielen, abgestimmt auf das geschätzte Risiko des Patienten, bildet ein Kernstück des Disease-Management-Programms. Die individuelle Situation des Patienten spielt dabei ebenso eine Rolle wie die Entscheidung des Patienten, dieses Therapieziel mitzutragen. Es gilt also, die Risikoeinschätzung mit der Lebenssituation und -planung des Patienten abzugleichen und dann einen Auftrag zu formulieren.

Der Gesetzgeber schreibt für ein DMP vor, dass die Behandlung

• „nach dem aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft unter Berücksichtigung von evidenzbasierten Leitlinien oder nach der jeweils best verfügbaren Evidenz erfolgt“,
• „den diagnosebezogenen Therapiezielen entspricht und, so weit medizinisch sinnvoll und möglich, auf der Grundlage individueller und aktueller Zielvereinbarungen mit dem eingeschriebenen Versicherten erfolgt“ und
• „bei der Kooperation der Versorgungsebenen die Vorgaben für eine qualitätsorientierte und effiziente Versorgung beachtet“.
  Und weiter:
• „So weit diese Vorgaben Inhalte der ärztlichen Therapie betreffen, schränken sie den zur Erfüllung des ärztlichen Behandlungsauftrags im Einzelfall erforderlichen ärztlichen Behandlungsspielraum nicht ein.“

Die Therapie dient der Erhöhung der Lebenserwartung sowie der Erhaltung oder der Verbesserung der von einem Diabetes mellitus beeinträchtigten Lebensqualität. Dabei sind in Abhängigkeit z.B. von Alter und Begleiterkrankungen des Patienten individuell unterschiedliche Therapieziele anzustreben:

• Vermeidung von Symptomen der Erkrankung (z.B. Polyurie, Polydipsie, Abgeschlagenheit) einschließlich der Vermeidung neuropathischer Symptome, Vermeidung von Nebenwirkungen der Therapie sowie schwerer Stoffwechselentgleisungen;
• Reduktion des erhöhten Risikos für kardiale, zerebrovaskuläre und sonstige makroangiopathische Morbidität und Mortalität einschließlich Amputationen;
• Vermeidung der mikrovaskulären Folgekomplikationen mit schwerer Sehbehinderung oder Erblindung, Niereninsuffizienz mit der Notwendigkeit einer Nierenersatztherapie (Dialyse, Transplantation);
• Vermeidung des diabetischen Fußsyndroms mit neuro-, angio- und/oder osteopathischen Läsionen.

Die Formulierung von Therapiezielen für den Typ-2-Diabetiker bedarf einer besonderen Kenntnis über die Wahrscheinlichkeit, dass im weiteren Verlauf Ereignisse eintreten können. Dies wird im Kapitel 1.5 „Wissenschaftliche Risikoeinschätzung“ (Seite 30) beschrieben.

Die Therapieziele, die abstrakt in der RSAV formuliert sind, müssen entsprechend der wissenschaftlichen Risikoeinschätzung in klinisches Handeln und in therapeutische Interventionen übersetzt werden. Dabei ist die Auflistung der in der RSAV genannten Therapieziele nicht als hierarchische Gliederung zu verstehen. Bezüglich des individuellen Risikos müssen also die individuellen Therapieziele formuliert werden. Dies gilt für das Erreichen von Blutzuckerzielwerten und für die Einstellung des Blutdruckes.

In diesem Kapitel sollen die Therapieziele anhand von Kasuistiken erläutert werden. Die dafür geeigneten therapeutischen Strategien werden im Kapitel 2.4 „Therapie von Patienten mit Typ-2-Diabetes“ erläutert.

Therapieziele

• Vermeidung von Symptomen der Erkrankung (z.B. Polyurie, Polydipsie, Abgeschlagenheit) einschließlich der Vermeidung neuropathischer Symptome, Vermeidung von Nebenwirkungen der Therapie sowie schwerer Stoffwechselentgleisungen

Beispiel 1:

76-jähriger Patient, 170 cm, 81 kg (BMI 28,0 kg/m²). In den letzten drei Monaten rezidivierend Infekte, gelegentlich Schwindel und Sehstörungen („Flimmern vor den Augen“). Fraglicher Gewichtsverlust. Vorerkrankungen: Rheumatoide Arthritis, gelegentlich Angina pectoris. Diagnostik: Blutzucker 287 mg/dl, HbA_1c 10,8% (Norm bis 6,3%), Hb 14 g/dl, Kreatinin 1,2 mmol/l. Therapieziel: Dieser Patient wird von einer Therapie mit prophylaktischer Zielsetzung bezüglich des Auftretens von mikrovaskulären Komplikationen nicht mehr profitieren. Die Symptome der Hyperglykämie sollten behandelt werden. Aufgrund der für Angina pectoris typischen Beschwerden und dem Alter des Patienten besteht eine hohe Wahrscheinlichkeit für eine koronare Herzerkrankung. Der Patient benötigt diesbezüglich eine konsequente Therapie.

Wenn es darum geht, diese vor allem mit der Hyperglykämie verbundenen Symptome zu vermeiden, so wird dies erreicht, indem die Blutzuckerwerte gesenkt werden. Diese Symptome treten nicht mehr auf, wenn der HbA_1c-Wert unter 8,5% gesenkt wird.

Merke: Mit Sicherheit keine Hyperglykämiesymptome bei einem HbA_1c-Wert unter 8,5%.

Symptome durch Neuropathie:

Die diabetische Polyneuropathie kann verschiedene Symptome hervorrufen (s.a. Kapitel 2.2 „Komplikationen und Folgeerkrankungen“). Ziel der Behandlung von Diabetikern ist es, dies zu vermeiden.

Symptome durch Nebenwirkung der Therapie:

Medikamentöse Therapien können Nebenwirkungen verursachen. Diese sind je nach Medikament unterschiedlich und werden im Kapitel zur Therapie beschrieben. Erwähnt sei hier vor allem die Hypoglykämie als häufige Nebenwirkung der blutzuckersenkenden Therapie. Je niedriger der Therapiezielwert des HbA_1c-Wertes gesetzt wird, umso größer ist die Gefahr der Hypoglykämie. Der Nutzen einer blutzuckersenkenden Therapie muss dieser potenziell gefährlichen, subjektiv stets unangenehmen Nebenwirkung gegenübergestellt werden (s.a. Kapitel 1.5 „Wissenschaftliche Risikoeinschätzung“).

Vermeidung von schweren Stoffwechselentgleisungen:

Schwere Stoffwechselentgleisungen können Komata durch zu hohe Blutzuckerwerte (beim Typ-2-Diabetes das hyperosmolare Koma) wie auch Komata durch Hypoglykämien hervorrufen. Insgesamt treten sie eher selten auf, stellen aber eine lebensbedrohliche Komplikation dar.

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