Damit ein Patient in das Disease-Management-Programm Diabetes aufgenommen werden kann, müssen die diagnostischen Kriterien eines Typ-2-Diabetes erfüllt sein. Dann kann der Hausarzt prüfen, ob auch die übrigen Einschreibekriterien erfüllt sind. Die Kriterien für Diagnose und Fallfindung zum DMP Diabetes werden in diesem Abschnitt beschrieben.

Wann ist an Diabetes mellitus Typ 2 zu denken?

Bei typischen Symptomen wie Polyurie, Polydipsie, unerklärlichem Gewichtsverlust:

• Die Erstsymptome des Typ-2-Diabetes sind meist geringgradig ausgeprägt und unspezifisch: Leistungsverlust, Gewichtsabnahme, Mykosen (Dermatomykosen), rezidivierende Harnwegsinfekte.
• Polyurie und Polydipsie treten erst bei sehr hohen Blutzuckerwerten auf.
• Bei Erkrankungen wie gehäuften Infekten, besonders Harnwegsinfekten, schlechter Wundheilung, Dermatomykosen, Balanitis, Vulvitis, Soor, aber auch bei allen
• Erkrankungen des metabolischen Syndroms wie Hypertonie, KHK, Gicht;
• bei körperlichem Leistungsverlust, Adynamie, Herzinsuffizienz;
• Neuropathien, Neuritiden, Augensymptomen;
• bei psychischem Leistungsverlust, also allen Hirnleistungsstörungen und Depressionen, ist an Diabetes zu denken.

Die Erhöhung der Blutzuckerwerte während einer Kortikoidtherapie – auch bei externer großflächiger Anwendung – berechtigt nicht zur Diagnose Diabetes mellitus. Kontrolluntersuchungen sind nach Therapieabschluss notwendig.

Insbesondere in der Risikogruppe mit metabolischem Syndrom ist auf folgende Aspekte zu achten:

• BMI > 27 kg/m2, besonders androide Adipositas;
• Hyperurikämie;
• Dyslipidämie: Triglyzeride > 2,82 mmol/l (> 250 mg/dl) und HDL-Cholesterin < 0,9 mmol/l (< 35 mg/dl);
• Hypertonie > 140/90 mm Hg.

Fallsuche: Das Risiko nimmt mit dem Übergewicht und dem Lebensalter zu. Eine Bevölkerungsuntersuchung mittels postprandialer Harnzuckerbestimmung (zwei Stunden nach kohlenhydratreicher Mahlzeit oder Gabe von 75 g Glukose) erfasst nur einen Glukoseanstieg über die Nierenschwelle. Besser: Bestimmung des Gelegenheitsblutzuckers.

Bei Abwesenheit diabetischer Symptome:

Wesentliche Voraussetzung sind der Check-up alle zwei Jahre und die sorgfältige Beachtung der Frühsymptome.

Diagnostische Kriterien

Die Diagnose eines Diabetes mellitus wird unabhängig von Alter und Geschlecht des Patienten durch Messung mehrfach erhöhter Blutzuckerwerte an mindestens zwei verschiedenen Tagen gestellt:

• mindestens zweimaliger Nachweis von Nüchtern-Glukose i.P. >= 7,0 mmol/l (>= 126 mg/dl);
• mindestens zweimaliger Nachweis von Nicht-Nüchtern-Glukose i.P. >= 11,1 mmol/l (>= 200 mg/dl) oder
• Nachweis von Glukose i.P. >= 11,1 mmol/l (>= 200 mg/dl) zwei Stunden nach oraler Glukosebelastung (75 g Glukose), oraler Glukosetoleranz-Test (oGTT).

Methodik des oralen Glukosetoleranz-Tests:

Nach kohlenhydratreicher Ernährung in den letzten Tagen vor dem Test früh nüchtern 75 g Glukose in 300 ml warmem Tee auflösen und trinken lassen, Glukosebestimmung im Kapillarblut nach 120 Minuten. Körperliche Ruhe während der Wartezeit.

Bewertung: Ein manifester Diabetes mellitus besteht, wenn der 120-Minuten-Wert über 11,1 mmol/l (200 mg/dl) liegt (vgl. Tabelle 2.2.1).

Bei zweimal erhöhtem Nüchternblutzucker über 6,7 mmol/l (120 mg/dl) oder postprandial über 11,1 mmol/l (200 mg/dl) ist der Diabetes sicher und damit ein oGTT überflüssig. Bei wesentlich erhöhtem Nüchternblutzucker ist der oGTT kontraindiziert.

Die zur Einschreibung führenden Messungen dürfen nicht während akuter Erkrankungen (z.B. Infektionen) oder während der Einnahme das Ergebnis verfälschender Medikamente (z.B. Glukokortikoide) durchgeführt werden, es sei denn, die Einnahme dieser Medikamente ist wegen einer chronischen Erkrankung langfristig erforderlich.

Die Unterscheidung zwischen Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2 erfolgt anhand der Anamnese und des klinischen Bildes. Kriterien sind Manifestationsalter, metabolisches Syndrom, familiäre Risikohäufung. Ein Typ-1-Diabetes kann in jedem Lebensalter neu auftreten, das rechtfertigt aber nicht in jedem Fall eine Maximaldiagnostik.

Entsprechend dem Prinzip des abwartenden Offenhaltens der Diagnose geht man bei über 40-jährigen adipösen Patienten von einem Diabetes Typ 2 aus und überprüft diese Einordnung bei einem unerwarteten Verlauf, also bei Verschlechterung der Stoffwechsellage bzw. Therapieresistenz.

Für die Einschreibung von Patienten, die bereits wegen Diabetes mellitus behandelt werden, gilt der Grundsatz, dass mit oralen Antidiabetika und/oder Insulin behandelte Patienten in das Disease-Management-Programm eingeschrieben werden können, dass aber bei rein diätetisch behandelten Patienten die Diagnose wie oben angeführt gesichert sein muss. Dabei sind entsprechend den Qualitätskriterien bereits früher erhobene Befunde zu verwenden, unvollständige zu ergänzen.

Einschreibekriterien

Die Einschreibekriterien für strukturierte Behandlungsprogramme ergeben sich zusätzlich aus Ziffer 3 der Verordnung: „Der Leistungserbringer soll prüfen, ob der Patient im Hinblick auf die … genannten Therapieziele von der Einschreibung profitieren und aktiv an der Umsetzung mitwirken kann.“

Der behandelnde Arzt muss also prüfen:

• ob die Diagnose des Diabetes mellitus Typ 2 gesichert ist und
• ob der Patient im Hinblick auf die Therapieziele von der Einschreibung in das DMP profitieren und aktiv an der Umsetzung mitwirken kann.

Die Einschreibekriterien sind demzufolge:

• die Sicherung der Diagnose des Diabetes mellitus Typ 2 gemäß den genannten Anforderungen oder eine bereits vorliegende Therapie mit diabetesspezifischen blutzuckersenkenden Medikamenten;
• die grundsätzliche Bereitschaft zur aktiven Mitwirkung und Teilnahme an Schulungen und
• die zu erwartende Verbesserung der Lebensqualität und Lebenserwartung durch die intensivierte Betreuung.

So hat es keinen Sinn, Patienten mit Hirnleistungsstörungen, mit nicht ausreichend behandelten psychischen Erkrankungen oder schwer wiegenden Verhaltensstörungen, schwerer Alkoholkrankheit oder geistiger Behinderung einzubeziehen. Und nicht zuletzt scheiden Patienten aus, deren Diabetes aufgrund anderer schwerer lebensbegrenzender Krankheiten keinen Einfluss auf Lebenserwartung und Lebensqualität erwarten lässt, sondern eine Randerscheinung darstellt.

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