Von keinem Patienten mit Diabetes mellitus kann verlangt werden, dass er in kürzester Zeit die Diagnose und ihre möglichen Konsequenzen für das weitere Leben, etwa die damit verbundenen Veränderungen in der Lebensführung und gegebenenfalls die neue Medikation, bereitwillig akzeptiert. Viele Fragen werden gleichzeitig aufgeworfen und bedürfen der Beantwortung. Vieles wird auch kritisch hinterfragt werden. Die Patienten-Compliance gestaltet sich gerade am Beginn einer Erkrankung als ein sehr dynamischer Prozess, der geprägt ist von einem ambivalenten Verhalten zwischen Akzeptanz und Ablehnung.

Gerade dann ist es von besonderer Wichtigkeit, den Krankheitsverlauf durch eine entsprechend präzise Dokumentation transparent zu machen und im Gespräch dem Patienten die Auswirkungen der unterschiedlichen Verhaltensweisen zu verdeutlichen. Gerade in der Hausarztpraxis spielt daher die „Verlaufsbeobachtung“ eines Erkrankungsbildes eine herausragende Rolle.

Die Longitudinalbetrachtung ermöglicht also, Abweichungen von der Zielsetzung zu objektivieren und mit entsprechenden Maßnahmen frühzeitig gegenzusteuern. Hiermit besteht die Möglichkeit einer direkten Einflussnahme auf das Patientenverhalten, auf die Compliance.

Compliance setzt Verstehen voraus

Bisherige Erfahrungen aus den Diabetesverträgen zeigen, dass diese Möglichkeit der Verlaufsdarstellung von den Patienten dankbar angenommen wird. Die Patienten erkennen nicht nur selbst, wie ihr Verhalten ihre ansonsten eher schmerzlose Erkrankung beeinflusst, sie verstehen auch, welche Rolle sie selbst und ihr Verhalten auf den Verlauf der Erkrankung haben.

Darüber hinaus bietet die Longitudinalbetrachtung aber auch die Möglichkeit, die Kompetenz der Hausarztpraxis zu objektivieren. Werden regelmäßig die vereinbarten Zielwerte bei den Patienten erreicht, macht die Praxis ohne Zweifel einen guten Job. Werden jedoch regelmäßig größere Abweichungen bei vielen Patienten beobachtet, sollte das Management der Diabetikerbetreuung der Praxis hinterfragt werden. Wo können Qualitätsmängel im Management ausgemacht werden?

Die Longitudinalbetrachtung ermöglicht aber auch den Vergleich mehrerer Praxen untereinander. Hier können fortlaufend Parameter der Prozessqualität (Bedienung der Schnittstellen) und der Ergebnisqualität (z.B. Blutdruck oder HBA1c) verglichen werden. Natürlich stellt eine derartige Betrachtungsweise auch die Möglichkeit dar, Qualitätsunterschiede in der Behandlung von Diabetikern einzelner Praxen bewusst so deutlich herauszustellen, um z.B. durch die Aufforderung zur Teilnahme an Qualitätszirkeln Hilfestellung zu geben und Defizite zu beseitigen. Oder anders ausgedrückt: Die Longitudinalbetrachtung zum Praxisvergleich bietet auch die Möglichkeit, auf offensichtliche Defizite innerhalb des DMP mit Sanktionen zu reagieren. Diese Sanktionen führen über einen Honorarverlust (z.B. bei unvollständiger Dokumentation) bis hin zum Ausschluss aus dem DMP. Sicherlich wird jedoch von diesen Möglichkeiten nur sehr zurückhaltend Gebrauch gemacht werden, doch sie bestehen grundsätzlich im DMP.

Qualitätskontrolle ist somit möglich, und (Haus-)Ärzte werden sich auf ein Qualitätsmanagement einstellen müssen.

Doch Qualitätsmanagement heißt nicht nur Kontrolle; Qualitätsmanagement ist gleichzeitig auch eine Chance, das eigene Verhalten objektiv hinterfragen zu können bzw. zu optimieren. Im Rahmen der DMPs werden, für jeden Arzt nachvollziehbar, Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement als neue Instrumente der Behandlungsoptimierung eingebaut. Neue wissenschaftliche Erkenntnisse werden so rasch für den Praxisalltag tauglich umgesetzt.

Was passiert mit der Dokumentation?

Um eine optimale Qualität des DMP Diabetes mellitus Typ 2 sicherstellen zu können, ist eine standardisierte Erhebung und Dokumentation relevanter Daten sowie deren datengeschützte Übermittlung an die entsprechenden Stellen und Prüfung auf Vollständigkeit bzw. Richtigkeit notwendig. Der koordinierende Vertragsarzt ist für die Datenerhebung mittels einheitlicher Dokumentationsformulare sowie die Weiterleitung der Formulare an die so genannte Datenstelle verantwortlich.

Diese von den Vertragspartnern gemeinsam beauftragte Einrichtung führt nach Entgegennahme der Dokumentationsbögen eine Überprüfung der erhaltenen Daten auf Vollständigkeit und Plausibilität sowie die eventuelle Aufforderung des koordinierenden Vertragsarztes zu Ergänzungen bzw. Korrekturen durch. Anschließend leitet sie die Daten weiter. Dabei erhält die Krankenkasse einen Teil der Daten – die in Anlage 2b der RSAV genannten Daten (ohne krankheitsspezifische Befunde) – jedoch unter Angabe des dazugehörigen Versicherten. So wird die Kasse in die Lage versetzt, die aktive Teilnahme der Versicherten im Programm zu fördern. Der andere Teil der Daten – die in Anlage 2a der RSAV genannten Daten (mit krankheitsspezifischen Befunden) – geht unter Angabe des dokumentierenden Arztes an die so genannte gemeinsame Einrichtung, an der die Vertragspartner beteiligt sind. Die gemeinsame Einrichtung ist für die Unterstützung der Ärzte zuständig.

Erst- und Folgedokumentation

Im DMP Diabetes mellitus Typ 2 wird zwischen zwei grundsätzlich verschiedenen Dokumentationen unterschieden:

• der Erstdokumentation, die neben der Teilnahme- und Einwilligungserklärung des Versicherten eine unbedingte Voraussetzung zur Aufnahme im DMP Diabetes mellitus Typ 2 ist und neben Befunderhebung und Diagnose auch individuelle Therapieziele enthält, und
• den Folgedokumentationen, welche in regelmäßigen Abständen nach der Erstdokumentation durchgeführt werden und vor allem Befundänderungen seit dem letzten Arztbesuch, das Erreichen der vereinbarten Therapieziele sowie neue Zielvereinbarungen beinhalten.

Zur Erst- und Folgedokumentation stehen dem koordinierenden Vertragsarzt jeweils standardisierte Formularbögen zur Verfügung (siehe Anhang, Seite 78). Sie enthalten die kombinierten Datensätze nach den Anlagen 2a und 2b der RSAV mit vollem Versicherten- und Arztbezug.

Bei Einschreibung eines Versicherten in ein DMP Diabetes mellitus Typ 2 führt der koordinierende Vertragsarzt nach dem Unterschreiben der Teilnahmeerklärung durch den Versicherten die für die Erstdokumentation notwendigen Untersuchungen durch, vereinbart mit dem Versicherten einen Behandlungsplan, eventuell notwendige Schulungen sowie individuelle Therapieziele bis zur nächsten Untersuchung und legt einen Termin für die Folgeuntersuchung fest. Schließlich füllt der koordinierende Vertragsarzt das Erstdokumentationsformular aus, wobei er jedem Patienten eine eindeutige DMP-Fallnummer zuweist. Er lässt sich auf dem Formular vom Versicherten die Freigabe zur Datenübermittlung erteilen, gibt ihm einen Durchschlag des Dokumentationsbogens mit und leitet den Bogen an die beauftragte Datenstelle weiter. Ein weiterer Durchschlag verbleibt beim Vertragsarzt.

Bei den Wiedervorstellungsterminen im Rahmen des DMP Diabetes mellitus Typ 2 prüft der koordinierende Vertragsarzt bei der Befunderhebung auch das Erreichen bzw. Nichterreichen der vorher vereinbarten Therapieziele und dokumentiert dies in der Folgedokumentation. Auch hier unterschreiben sowohl Arzt als auch Patient.

Datenflusskonzept

Nachdem der koordinierende Vertragsarzt den Dokumentationsbogen zusammen mit dem Versicherten ausgefüllt hat, bestätigt er die Richtigkeit der Angaben, und der Versicherte gibt die Daten zur Übermittlung an die beauftragte Datenstelle frei.

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