Ein Disease-Management-Programm (DMP) ist eine Weiterentwicklung der Diabetesverträge. Auch hier gilt es, bestimmte Regeln und Übereinkünfte zu berücksichtigen. Es soll im Folgenden dargestellt werden, welche Regeln und Regelungen in der Hausarztpraxis von Bedeutung sind und wie sie umgesetzt werden können. Dies bezieht sich insbesondere auf die üblichen Instrumente zur Steuerung eines DMP. Von herausragender Bedeutung ist dabei das Dokumentationssystem.

Im Rahmen des DMP Diabetes wird es zu einer bundesweit einheitlichen besonderen Dokumentation kommen, die weit über die Angaben im Gesundheitspass Diabetes hinausgeht. Hier wird unterschieden zwischen der Erstdokumentation bei Einschreibung des Patienten in das DMP und der in regelmäßigen Abständen vorzunehmenden Folgedokumentation. Der Gesundheitspass Diabetes dient optional als zusätzliches Qualitätssicherungsinstrument für den Patienten, ist aber nicht Bestandteil des DMP Diabetes.

Die Erstdokumentation im DMP Diabetes ist sehr detailliert. Sie umfasst „administrative Daten“ zur Versicherung des Patienten, Daten zur „Diagnosestellung/Medikation“, Angaben zur „Anamnese“ sowie die Dokumentation „aktueller Befunde“. Dazu gehören auch Laborparameter und Befunde der apparativen Diagnostik. Darüber hinaus werden die „aktuelle Medikation“, die „Behandlungsplanung“ und die „Schulung“ erfasst. Besondere Bedeutung hat die Dokumentation der „vereinbarten Ziele“. Im Rahmen der Folgedokumentation werden vergleichbare Werte erfasst, wobei besonderes Gewicht auf der Dokumentation „relevanter Ereignisse in den letzten zwölf Monaten“ liegt. Hier werden Angaben bei stattgefundener stationärer Behandlung gefordert.

Die Dokumentation im DMP bildet somit die relevanten Versorgungsaspekte ab. Sie ist für Arzt und Patient gleichermaßen hilfreich. Ferner erleichtert sie den Informationsfluss über die Sektorgrenzen hinweg und schafft die Grundlage für Qualitätssicherung und Evaluation.

Die Dokumentationsbögen sind nach kurzer Einarbeitungszeit leicht auszufüllen. Hilfe bietet dabei der Dokumentationsleitfaden (siehe Anhang, Seite 78). Software-Lösungen hierfür werden sich in naher Zukunft etablieren. Zudem wird der Mehraufwand für die Dokumentation im Rahmen des Disease-Management-Programms gesondert honoriert.

Diagnosefindung

„Krankheit darf nicht länger als Zustand aufgefasst werden, sondern als Stadium biologischer Prozesse“ (H. Schuster, 2002). Dieses Zitat gibt eine alte hausärztliche Weisheit wieder: Es sind gerade die Hausärzte, die ihre Patienten über viele Jahre erleben und somit auch die Entwicklung eines Erkrankungsbildes von seinen Anfängen (subklinische Ausbildung) bis zu seiner vollen Ausprägung verfolgen können. Dies gilt insbesondere für die Patienten mit der Diagnose Diabetes mellitus Typ 2.

An den Prozess der Diagnosefindung schließt sich unmittelbar die Einschreibung des Patienten in das DMP Diabetes an sowie die Erstdokumentation der erhobenen Befunde und – optional – das Ausfüllen des Gesundheitspasses Diabetes.

Risikoeinschätzung/-stratifizierung

Hinter den beiden Begriffen der Risikoeinschätzung und Risikostratifizierung verbergen sich zwei für die spätere Therapiezielsetzung wichtige Strategien: Aufgrund der im Rahmen der Diagnosestellung erhobenen Befunde kann für jeden Patienten individuell eine Risikoeinschätzung vorgenommen werden. Diese ist nicht nur abhängig von den gemessenen Glukosewerten, sondern auch vom Lipidstatus, dem BMI (Body Mass Index), dem Blutdruck, den Rauchgewohnheiten und weiteren Parametern.

Durch die Dokumentation dieser Parameter kann dem Patienten sein individuelles Risiko für Spätkomplikationen und Folgeschäden des Diabetes mellitus vor Augen geführt werden. Die Dokumentation des individuellen Risikoprofils ist aber auch wichtig, um den Erfolg der therapeutischen Interventionen später beurteilen zu können (vgl. hierzu auch Kapitel 2.2 „Komplikationen und Folgeerkrankungen“).

Prognose

Nach Erarbeitung eines individuellen Risikoprofils für den Patienten kann auf der Basis der hier formulierten Daten eine erste vorsichtige Prognose abgegeben werden.

Mancher Diabetiker wird überrascht sein, wenn er erfährt, wie die einzelnen Messwerte sich am Ende zu einem Gesamtbild zusammenfügen, das geeignet ist, ihm seine Prognose zu erläutern. Vielen Diabetikern wird erst dann deutlich, wie die singulären Messwerte in einem Gesamtzusammenhang zu sehen sind und welche Bedeutung dieses Gesamtbild für ihr weiteres Leben haben kann.

Therapieziel

Folgende Therapieziele werden im DMP Diabetes unterschieden:

• Kompetenzsteigerung der Betroffenen im Umgang mit der Erkrankung;
• Reduktion des Risikos für kardiale, zerebrovaskuläre und sonstige makroangiopathische Morbidität und Letalität;
• Vermeidung mikrovaskulärer Folgekomplikationen (Erblindung, Dialyse, Neuropathie);
• Vermeidung des diabetischen Fußsyndroms;
• Prävention und Therapie von Symptomen der Erkrankung;
• Minimierung von Nebenwirkungen und Belastungen des Patienten durch die Therapie.

Um derartige Therapieziele formulieren zu können, ist es wichtig, das individuelle Patientenrisiko zu kennen. Ganz allgemein kann gesagt werden, dass das oberste Ziel der Therapie darin zu sehen ist, den niedrigsten Risikobereich anzustreben. Diese allgemeine Formulierung kann jedoch nur als Leitfaden, als Richtschnur gelten, von der im Einzelfall entsprechend der Gesamtprognose unter Berücksichtigung des Alters, eventueller Folgeschäden und Komorbiditäten abgewichen werden muss. Es geht also darum, ein individuelles Therapieziel zu vereinbaren.

Die Vereinbarung eines individuellen Therapieziels setzt eine aktive Kooperation mit dem Patienten voraus. Seine Lebensplanung und seine Bedürfnisse müssen genauso berücksichtigt werden wie auch die auf der Basis der individuellen Risikostratifizierung ermittelten gesundheitlichen Zielsetzungen des Hausarztes. Für nachfolgende Parameter müssen mit dem Patienten individuelle Zielvereinbarungen getroffen werden:

• HbA_1c;
• Blutdruck.

Fallplanung

Fallplanung – mit diesem nüchternen Wort ist gemeint, dass nach der gemeinsamen Formulierung eines individuellen Therapieziels Strategien entwickelt werden müssen, die eine Erreichung dieses Therapieziels ermöglichen. Folgende Fragen sind zu beantworten:

• Welches konkrete Ziel setzen wir uns für dieses Quartal?
• Welches konkrete Ziel wollen wir in diesem Jahr erreichen?
• Welche nichtmedikamentösen Maßnahmen können ergriffen werden und sind umsetzbar?
• Welche medikamentösen Behandlungsmaßnahmen sind erforderlich und zielgerichtet?
• In welcher Reihenfolge sollen die einzelnen Maßnahmen ergriffen werden?
• Nach welcher Zeit soll der Erfolg der einzelnen Maßnahmen beurteilt werden?
• Was passiert bei Nichterreichen von Zielen?

Ziel dieser differenzierten Therapieplanung ist es, im Einvernehmen mit dem Patienten die einzelnen auf der Basis von Evidenzen entwickelten und formulierten Strategien zu definieren. Diese Strategien müssen dann angewandt werden. Nach einem gegebenen Zeitraum ist zu prüfen, ob das formulierte Ziel erreicht wurde. Und es muss die Frage geklärt werden, was bei Nichterreichen eines Ziels passiert.

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