Warum gibt es Disease-Management-Programme?

Die Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) in der Bundesrepublik Deutschland basiert auf dem Prinzip der Solidarität und Subsidiarität. Konkret bedeutet dies: Der Gesunde zahlt für den Kranken, der besser Verdienende für den schlechter Verdienenden.

Die reine Lehre dieses Prinzips war allerdings auf Dauer nicht haltbar, da sich unter den Mitgliedern der ursprünglich sehr vielen gesetzlichen Krankenkassen eine ungleiche Risikoverteilung ergab. Insbesondere Ersatzkassen mit einer hohen Zahl an gut verdienenden Mitgliedern und Betriebskrankenkassen mit einer altersmäßig sehr ausgewogenen Mitgliederverteilung profitierten von diesem System, während sich insbesondere bei den großen Versorgungskassen die versicherungstechnisch gesehen ungünstigen Risiken konzentrierten.

Zunächst versuchte der Gesetzgeber, diese Entwicklung durch die Einführung eines ausgabenbezogenen Finanzausgleichs für die Rentneraufwendungen der Kassen zu harmonisieren. Ab 1994 wurde diese Maßnahme durch die zusätzliche Einführung eines Risikostrukturausgleichs in Form eines einnahmeorientierten Finanzausgleichs zunächst in der allgemeinen Krankenversicherung ergänzt und ab 1995 auf die Krankenversicherung der Rentner ausgedehnt.

Stark vereinfacht dargestellt funktioniert dieser Risikostrukturausgleich (RSA) in der GKV seither so, dass die einzelnen Kassen virtuell ihre gesamten Beitragseinnahmen in einen gemeinsamen Pool einzahlen und von dort entsprechend einer Aufstellung standardisierter Leistungsausgaben nach Alter, Geschlecht, Berufs-/Erwerbsunfähigkeit und Krankengeldanspruch der eigenen Mitglieder wieder zur Verfügung gestellt bekommen (§266 SGB V).

Diese bisherige Form des RSA berücksichtigte damit allerdings nicht die reale Morbidität der Mitglieder einer Kasse, sondern nur die durchschnittlichen Behandlungskosten. Eine Krankenkasse erhielt z.B. im Jahr 2001 für jedes weibliche 40-jährige Mitglied 2451,66 DM (1253,51 Euro), egal, ob diese Frau im Laufe ihres Lebens z.B. an Brustkrebs erkrankte oder nicht. Die unmittelbaren Auswirkungen dieser Art des RSA sind in Abbildung 1.2.1 sehr gut ableitbar: Eine Kasse mit vielen gesunden Mitgliedern war der „Gewinner“, eine mit vielen Kranken der „Verlierer“ im System.

An dieser Stelle und auf der Basis dieser Erkenntnis setzen die neuen gesetzlichen Regelungen zur Neuordnung des RSA einerseits und der Einführung von Disease-Management-Programmen andererseits an:

• Künftig wird eine Kasse aus dem RSA-Pool zwar auch weiterhin die Gelder erhalten, die auf den zuvor erwähnten standardisierten Leistungsausgaben beruhen.
• In einem ersten Schritt wurde zum 1.1.2002 jedoch ein so genannter Risiko-Pool eingerichtet. Eine Kasse erhält aus dem Risiko-Pool 60% der über dem Schwellenwert liegenden Ausgaben für Krankenhausbehandlung, Arzneimittel, Kranken- und Sterbegeld sowie Dialysesachkosten eines Versicherten ersetzt, wenn die Gesamtausgaben für diese Bereiche den Schwellenwert von 20450 € im Jahr übersteigen. Diese Regelung deckt damit das individuell erhöhte Morbiditätsrisiko jedes Versicherten bei jeder Erkrankung ab (§269 SGB V).
• Seit dem 1.7.2002 wird das System durch die Zuweisung von finanziellen Mitteln für in strukturierte Behandlungsprogramme eingeschriebene chronisch Kranke ergänzt; diese neuen Versichertengruppen wurden gemäß den vom Gesetzgeber vorgegebenen Indikationen gebildet. Diese Mittel orientieren sich an den durchschnittlichen Ausgaben für die gesamten Behandlungskosten eines Versicherten mit einem definierten chronischen Krankheitsbild. Das System zum Risikostrukturausgleich erhält somit keine zusätzlichen Mittel, sondern die Mittel werden zwischen den Versichertengruppen anders verteilt.

Anforderungen, die aus den gesetzlichen Rahmenbedingungen resultieren

In den zum 1.1.2002 in das SGB V aufgenommenen §§137f und 137g ist geregelt, dass für die Abgrenzung der Versichertengruppen nach §267 Abs. 2 Satz 4 geeignete chronische Krankheitsbilder auszuwählen sind, für die strukturierte Behandlungsprogramme (Disease-Management-Programme, DMPs) entwickelt werden sollen, die den Behandlungsablauf und die Qualität der medizinischen Versorgung dieser Erkrankten verbessern. Diese Programme müssen vom Bundesversicherungsamt (BVA) mit einer befristeten Laufzeit zugelassen sein. Die Verlängerung der Zulassung hängt von den Ergebnissen der Evaluation des Verlaufs dieser DMPs ab.

Antragsberechtigt sind dabei ausschließlich einzelne Krankenkassen oder deren Verbände. Die Organisationen der Ärzteschaft haben jedoch die Möglichkeit, Vorschläge für die Auswahl der Krankheitsbilder und eigene Strukturelemente in diese Behandlungsprogramme einzubringen. Dies geschieht über den so genannten Koordinierungsausschuss, der nach §137e Abs. 2 SGB V aus den Vorsitzenden der Bundesausschüsse nach §91 Abs. 1 SGB V, dem Vorsitzenden des Ausschusses Krankenhaus nach §137c Abs. 2 SGB V, drei Vertretern der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV), zwei Vertretern der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung (KZBV), drei Vertretern der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG), einem Vertreter der Bundesärztekammer (BÄK), drei Vertretern der Ortskrankenkassen (AOK), zwei Vertretern der Ersatzkassen (VdAK, AEV) und je einem Vertreter der Betriebskrankenkassen (BKK), der Innungskrankenkassen (IKK), der landwirtschaftlichen Krankenkassen (LKK) sowie der knappschaftlichen Krankenversicherung zusammengesetzt ist.