Der Begriff „evidenzbasierte Medizin“ ist zwar relativ neu, der Wunsch nach einer fruchtbaren Verknüpfung zwischen einer hervorragenden praktischen Kompetenz aufgrund langer individueller ärztlicher Erfahrung einerseits und einem hohen abstrakten allgemeinen, aber praktisch relevanten Wissen andererseits, ist so alt wie die Medizin.

So ist bereits von Hippokrates die Forderung nach der Verbindung zwischen eigener Erfahrung und externem zuverlässigen Wissen überliefert:

„Die Erfahrung allein ist eine gefährliche Lehrmeisterin. Die durch sie bloß allein geleitet Arzneykunst treiben, stürzen die Kranken leicht ins Grab … Was aber diejenigen nicht einsehen, denen unter ihrer Leitung die meisten Fälle davon vorkommen.“

(Zitiert nach: „Hippokrates, Aphorismen“, Leipzig 1995, Nachdruck von Kühlin 1778.)

Auch der Wunsch der Politik nach Ausbildung von Ärzten, die externes valides Wissen in die Praxis umsetzen, ist nicht neu. Kaiser Friedrich II. schrieb in seinem „Liber Augustus“ im Jahr 1231:

„Da die Medizin niemals erfolgreich sein kann … ohne die Kenntnis der Logik, befehlen wir, daß keiner Medizin studiere, der nicht vorher mindestens drei Jahre Logik betrieben habe.“

In den letzten 20 Jahren haben sich die Forderungen nach einer Verbesserung der Medizinstruktur in einer Bewegung kristallisiert, die zum Ziel hat, eine Information von Ärzten und Patienten zu erreichen, die die bestmögliche individuelle diagnostische oder therapeutische Entscheidung unterstützt. David Sackett hat in seiner Definition der evidenzbasierten Medizin die ihr zu Grunde liegende Verknüpfung aus relevanter Theorie und Praxis 1998 auf den Punkt gebracht:

„Die Praxis der Evidenz-basierten Medizin bedeutet die Integration individueller klinischer Expertise mit der bestmöglichen externen Evidenz aus systematischer Forschung … Mit individueller klinischer Expertise meinen wir das Können und die Urteilskraft, die Ärzte durch ihre Erfahrung und klinische Praxis erwerben.“

Die weitere Entwicklung und die Gefahren in der Umsetzung der evidenzbasierten Medizin beschrieb Michael Berger 2002 in seinem Artikel „Am Ende der Aufklärung steht das goldene Kalb“ bezugnehmend auf neue Strukturen der Information von Patienten:

„Ich weiß nicht, in welchem Umfang diese mutigen Empfehlungen in unserem Land akzeptiert oder gar umgesetzt werden. Aber ich bin davon überzeugt, dass sie den einzigen gangbaren Weg aufzeigen: die Unterrichtung der Öffentlichkeit und der Patienten über die Möglichkeiten und die Grenzen der Medizin und der Prävention, und wie jede verfügbare oder empfohlene Maßnahme auf ihren Nutzen für Patienten untersucht werden sollte.“

Objektivität der Information und das Regelwissen

Das ärztliche Handeln wird bestimmt durch praktische ärztliche Erfahrung, klinische Expertise und das Regelwissen. Dieses Regelwissen entsteht durch das Medizinstudium, Aussagen von Experten, Studium von Fachzeitschriften, Besuch von Fortbildungsveranstaltungen und die Lektüre von Leitlinien. Ziel der evidenzbasierten Medizin ist eine Reduzierung von marktwirtschaftlich beeinflusstem Regelwissen.

Für praktisch tätige Ärzte ist es enorm schwierig, Zugang zur validen objektiven Information zu bekommen. Auf der anderen Seite ist die selbständige Beschaffung von Informationen sehr zeitaufwendig und neben der praktischen ärztlichen Tätigkeit kaum zu schaffen.

Einen Ausweg aus diesem Dilemma bietet die Transparenzmethode der „praktischen evidenzbasierten Medizin“, deren Wesen es ist, Informationen als ärztliche Entscheidungsgrundlagen für die praktisch tätigen Ärzte zu liefern. Die Hauptsache dabei ist eine unbedingte Transparenz, die es jedem ermöglicht, die Fakten nachzuvollziehen, zu überprüfen und sie dann in den individuellen Regelwissensbestand zu übernehmen – oder eben nicht. Der „Experte“ nimmt in diesem Konstrukt nicht die Entscheidung vorweg, sondern informiert für jeden nachvollziehbar über das sichere und unsichere externe Regelwissen.

Die Stufen der praktischen evidenzbasierten Medizin

Das ärztliche Regelwissen setzt sich zusammen aus unterschiedlichsten Informationen und ist letztlich die Grundlage für die konkrete individuelle ärztliche Entscheidung. Daher müssen Informationen vor ihrer Übernahme in den Regelwissensbestand und vor einer individuellen diagnostischen oder therapeutischen Entscheidung nach drei Aspekten bewertet werden:

• Validität:
  Stimmt die Information?
• Wichtigkeit:
  Ist sie von praktischer klinischer Bedeutung?
• Fallbezug:
  Ist sie für den konkreten Fall anwendbar?

Die Validität wird beurteilt aufgrund der Art der Fragestellung und der Qualität der Methodik der durchgeführten Untersuchung. Dabei wird die Information je nach Design der durchgeführten Studie bzw. der Quelle der Information in verschiedene Grade der Evidenz eingeteilt. Eine brauchbare Gradeinteilung von I bis V für die Hierarchie der Studienergebnisse von diagnostischen und therapeutischen Aussagen bietet das „Centre for Evidence Based Medicine“ vom Mai 2001:

1.  
   1. Evidenz aufgrund von (übereinstimmenden) Ergebnissen von Metaanalysen randomisierter Studien.
   2. Evidenz aufgrund von mindestens einer randomisierten Studie.
2.  
   1. Evidenz aufgrund von (übereinstimmenden) Ergebnissen von nichtkontrollierten Studien (z.B.: Kohortenstudien).
   2. Evidenz aufgrund von mindestens einer nichtkontrollierten Studie (z.B.: Kohortenstudie).
3.  
   1. Evidenz aufgrund von (übereinstimmenden) Ergebnissen von nichtkontrollierten, nichtexperimentellen Studien (z.B.: Fall-Kontroll-Studie; Querschnittsstudie).
   2. Evidenz aufgrund von mindestens einer nichtkontrollierten, nichtexperimentellen Studie (z.B.: Fall-Kontroll-Studie; Querschnittsstudie).
4. Evidenz aufgrund von Fallbeobachtungen.
5. Evidenz aufgrund von Expertenaussagen.

(Siehe hierzu auch das Kapitel 1.5 „Wissenschaftliche Risikoeinschätzung“)

Die Zuverlässigkeit des Wissens nimmt von I bis V ab: Für die Praxis besitzt eine Aussage der Evidenzstufe I eine hohe Sicherheit, eine Aussage auf der Basis der Evidenzstufen IV und V ist dagegen unsicher. Je höher die Sicherheitsstufe der Aussage, um so mehr Einfluss wird diese Aussage auf die ärztliche Entscheidung haben.

Die hohe Sicherheit der Wahrheit einer Aussage bedeutet aber noch lange nicht, dass dieses Wissen wirklich praxisrelevant ist. Die praxisbezogene Wichtigkeit valider Studienergebnisse wird in der zweiten Stufe beurteilt aufgrund der

• Art der untersuchten Parameter,
• der Übertragbarkeit in die medizinische Praxis und
• der Größe des Effektes.

Der Fallbezug kann nur im direkten Patientenkontakt von dem jeweiligen Arzt überprüft werden. Dabei werden unter anderem folgende Parameter berücksichtigt:

• Gelten die Ergebnisse der Studien für diesen konkreten Patienten?
• Wie groß ist der Nutzen und der mögliche Schaden für diesen Patienten?
• Wie sind die Präferenzen und Wertevorstellungen dieses Patienten?
• Wie ist die Machbarkeit in diesem individuellen Fall?

Die Beurteilung der Evidenz läuft also in drei Stufen bis zu ihrer Anwendung am Patienten ab.